Kokkolaan luvatta laskenut kone oli jäässä - lentäjällä ja lennonjohdolla kommunikaatio-ongelmia

SEFNE_flyfinland_HarriKoskinenOnnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinta ilmailun vakavasta vaaratilanteesta Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla 22.3.2018 on valmis. Kiitotielle luvatta laskeutunut kone halusi nopeasti pois jäätävistä olosuhteista. Epäselvyys laskuluvasta johtui kommunikaatio-ongelmista. Ylösvetokäsky oli annettu kahdesti. OTKES antoi tapauksesta kolme turvallisuussuositusta.

Ruotsalainen Jonair Affärsflyg AB:n  Piper PA-31-350 -liikelentokone (SE-FNE) oli lennolla JON01 Skellefteåsta Kokkolaan 22. maaliskuuta 2018. Liikelentokone laskeutui kunnossapitoajoneuvojen varaamalle kiitotielle 19 Kokkola-Pietarsaaren aamulla kello 08.02 ilman lennonjohdon antamaa laskulupaa.

"Tämä tapaus on reilun vuoden aikana neljäs turvallisuustutkintamme ilmailun ongelmista, joihin liittyy talvikunnossapito. On keskeistä, että talvikunnossapidon ja lentoliikenteen koordinointi toimii saumattomasti ja oikea-aikaisesti kaikilla Suomen lentoasemilla", toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi. 

OTKESin suorittamassa turvallisuustutkinnassa ilmeni, että ohjaamomiehistön sisäisessä ja lennonjohdon välisessä kommunikaatiossa oli ongelmia ja epäselvyyksiä, mitkä olivat vaikuttamassa laskeutumiseen ilman lupaa.

Lentokoneen päällikkö oli ilmoittanut laskeutumisen olevan jäätämisen vuoksi välttämätöntä ja oli kertomansa mukaan myös mieltänyt saaneensa laskuluvan. Lentokoneen tultua ulos pilvestä ohjaajat saivat kiitotien näkyviin, jolloin he myös näkivät kiitotiellä olleet ajoneuvot. JON01 ilmoitti välittömästi lennonjohdolle, että heidän oli laskeuduttava ajoneuvojen eteen.

Kiitotiellä oli samanaikaisesti kolme kunnossapitoajoneuvoa; kaksi harjapuhallin-ajoneuvoa ja yksi kitkanmittauslaitetta vetävä jarruajoneuvo. JON01 laskeutui kiitotie19:n vasempaan reunaan harjaamattomalle alueelle, jossa harjojen jättämä aurausvalli oli arviolta 27 cm. Lentokone ohitti Harja3:n vasemmalta puolelta laskeutuen siitä hieman etuvasemmalle noin 1200 m kiitotien loppupäästä. Tapahtumasta ei aiheutunut henkilö- tai materiaalivahinkoja.
 
Lentokoneen päällikkö kertoi lennonjohdolle, että oli saanut käskyn ylösvetoon liian myöhään ollessaan jo laskeutumassa. Lennonjohtaja vastasi antaneensa käskyn kahdesti. Päällikkö ilmoitti, että ei ollut mieltänyt kuulemaansa käskyä ylösvetokäskyksi ja oletti saaneensa laskuluvan.

Tutkinnassa havaittiin, että osapuolten käyttämä radiopuhelinfraseologia ei ollut kaikilta osin ohjeistuksen mukaista eikä riittävän määrätietoista. Lennonjohdon käytössä ollut radiolaitteisto mahdollisti sen, että lennonjohdon kaiuttimista kuulunut maajakson lähetys välittyi ilmailujaksolle häiriten ohjaajien ja lennonjohtajan välistä radiopuhelinliikennettä. Lisäksi lennonjohdon ja JON01:n radiolähetykset menivät osittain päällekkäin.
 
Myös lennonjohtajan kokemus talvikunnossapidon ja lentoliikenteen yhteensovittamisesta oli vähäinen. Ruotsalaiskoneen perämiehen edellytykset arvioida tilannetta ja tukea päällikön toimintaa olivat rajalliset. Lento oli perämiehen ensimmäinen yhtiössä ja se toteutettiin linjakoulutuslentona. Perämiehellä ei ollut aikaisempaa kokemusta jäätävissä olosuhteissa lentämisestä.
 
Ohjaajat eivät ilmoittaneet loppulähestymisrastin ylitystä lennonjohtajalle eikä lennonjohtaja kyennyt nykyisellä järjestelmällä seuraamaan lentokoneen sijaintia lähestymisen loppuvaiheessa. Ohjaajat eivät myöskään ilmoittaneet riittävän selvästi jäätämisen vaikutuksista lentokoneen suorituskykyyn eikä lennonjohtajalla ollut selkeää käsitystä jäätämisen vakavuudesta.

Ohjaajien kertoman mukaan lähestymisen aikana jäätä kertyi runsaasti lentokoneen pinnoille. Jää alkoi sulaa kuitenkin rullauksen aikana eikä jäätä enää havaittu noin puoli tuntia laskun jälkeen.
 

Kolme turvallisuussuositusta

Otkes_1Onnettomuustutkintakeskus antoi kolme turvallisuussuositusta. Ne annettiin Suomen lennonvarmistusyhtiö ANS Finlandille, lentokenttäyhtiö Finavialle sekä Ruotsin kuljetushallitukselle Transportstyrelsenille.
 
Air Navigation Services Finland Oy:n tulisi varmistaa lentoasemakohtaisen paikallisen kertauskoulutuksen riittävyyden ja sisällön erikoistilanteiden osalta.

Air Navigation Services Finland Oy ja Finavia Oyj tulisi päivittää myös vähäliikenteisten lentoasemien viestintä- ja lennonvarmistusjärjestelmät vastaamaan tämän päivän vaatimuksia.

Ruotsin Kuljetushallituksen tulisi varmistaa, että heidän valvonnassaan olevien lentotoiminnan harjoittajien ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä sekä lentotoiminnan harjoittajien antama koulutus tapahtuu viraston vahvistamien koulutusohjelmien mukaisesti.

OTKES: Vakava vaaratilanne Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla 22.3.2018 (PDF-tiedosto)

Lue myös: