Lentäjien terveyden arviointijärjestelmässä selkeitä puutteita - ilmoitusvelvollisuus ongelmana

Otkes_aaltonenOnnettomuustutkintakeskus (OTKES) on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi sekä liikenne- että yleisilmailuun. Lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arviointijärjestelmässä on selviä puutteita. Neljästä turvallisuussuosituksesta kaksi oli kansainvälisiä.

Löydökset tehtiin turvallisuustutkinnassa Vampulan lentopaikalla 24. syyskuuta 2016 tapahtuneesta pienlentokone-onnettomuudesta. Cessna 172N -koneen ohjaaja sai sydänkohtauksen lennon aikana.

vampula_turma_1_otkes

Lentäjä oli päättänyt palata paikallislennolta laskuun huonovointisuuden seurauksena. Lasku päätyi kiitotien sivuun ja lopulta ojaan. Ohjaaja ja matkustaja poistuivat koneesta mutta pian tämän jälkeen ohjaaja menehtyi.

"Tutkinta on sisällöltään varsin poikkeuksellinen", kertoo ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Turvallisuustutkintaan ja -löydöksiin perustuvat turvallisuussuositukset käsittelevät ilmailulääketiedettä. Lentäjän terveys oli keskeisessä roolissa tapahtuneessa lentoturmassa.

OTKESin mukaan lentäjän terveydentilan kokonaisriskiarvio ja terveyden hoito olivat puutteellisia. Lentäjää hoitaneilla terveydenhuollon ammattilaisilla ja valvovalla viranomaisella ei ollut yhteistä kokonaistilannekuvaa lentäjän terveydestä.

Lentäjällä oli toistuvuutta vakavissa sairauksissa ja hänelle oli tapahtunut useita sydäninfarkteja. Erilaisten hoitotoimenpiteiden jälkeen ohjaaja sai luvan lentää ja vain kymmenen päivää tämän jälkeen hän sai kolmannen sydäninfarktin. Siitä ei enää tullut raporttia ilmailuviranomaiselle.

otkes_NurmiTurmalennolla menehtynyt 65-vuotias mieshenkilö oli ilmeisesti luullut, että hänellä on edelleen lupa ja edellytykset lentää pienkonetta kolmannesta sydänkohtauksestaan huolimatta.

Menehtyneen ohjaan lääketieteellisen kelpoisuusluokituksen mukainen ns. medical class 2 oli mennyt vanhaksi mutta LAPL -luokan osalta se oli edelleen voimassa. Se oikeutti lentämään kyseisen kokoluokan koneella mutta teknisesti lupakirjaluokka oli kuitenkin väärä eikä terveys ollut kunnossa.

"Lentäjällä oli uskomus siitä, että hän voisi edelleen lentää. Tässä onnettomuudessa oli kyse pienkoneilmailusta mutta samankaltaiset menetelmät ovat käytössä myös liikenneilmailussa. Kyseessä on iso asia", avaa OTKESin johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Ohjaaja ei tuntenut lääketieteelliseen kelpoisuuteen liittyviä velvollisuuksia ja lupakirjan voimassaolon rajoituksia. Lisäksi hänen lentoharrastus oli tiedossa terveydenhuollossa, mutta kansallisessa lainsäädännössä ei ole lääketieteelliseen kelpoisuuteen liittyvää ilmoitusvelvollisuutta lupakirjan haltijaa hoitavalle lääkärille.

Turvallisuustutkinnassa ilmeni, että usean sepelvaltimotautia ja uniapneaa sairastavan lentäjän terveydenhoito oli pirstoutunutta  ja kokonaisriskiarvio terveydentilasta puuttui. Lentäjää hoitaneilla terveydenhuollon ammattilaisilla ja toimintaa valvovalla viranomaisella ei ollut yhtenäistä kokonastilannekuvaa lentäjän terveydestä.

Ohjeistus on samanlainen niin yksityis- kuin liikenneilmailussa suurilla matkustajakoneilla. OTKESin tutkinnan tulokset olivat samanlaisia kuin kevään 2015 Germanwingsin-lentoturmassa. Siinä itsemurhan tehnyt lentäjä tuhosi koneen lentämällä sen vuoreen. Taustalla oli terveysongelmia ja ilmoitusvelvollisuuden puute.

"Australiassa ollaan pisimmällä kokonaisriskiarvioinnissa lentäjien terveydentilan suhteen. Euroopassa on mahdollisuus esittää tiukenuksia kansallisesti ja tiukimmat määräykset ovat tällä hetkellä Britanniassa. Ongelma on maailmanlaajuinen ja tutkintakertomus tulee ilmailulääketieteellisessä piirissä laajaan jakeluun", kertoo Aaltonen.

medikaali_trafi_2"Myös lentäjällä on ilmoitusvelvollisuus mutta kynnys kertomiseen on korkea. Lääketieteellisesti sydäninfarkti käsitellään aina kuin se tapahtuisi ensimmäistä kertaa", jatkaa Nurmi.

Syynä tilannekuvan puutteeseen on ilmoitusvelvollisuuden puuttuminen terveydenhuollon ammattilaisilta. Tälläinen velvollisuus on ainoastaan ilmailulääkäreillä, joiden tulee ilmoittaa terveydentilan muutoksista ilmailuviranomaiselle.

"Tiedonkulku on suuri haaste. Tällä hetkellä terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole velvollisuutta ilmoittaa lentäjän heikentyneestä terveydentilasta ilmailuviranomaiselle. Germanwings-turmatutkinnassa annettiin turvallisuussuositus ilmoitusvelvollisuuden laajentamisesta", jatkaa Aaltonen.

 ”Turvallisuusjohtaminen on jäänyt jälkeen terveydentilan kokonaisarvioinnin osalta”, päättää Aaltonen. 


Ilmoitusvelvollisuus halutaan maailmanlaajuiseksi

OTKES on esitellyt ja neuvotellut kansainvälistä ilmailuturvallisuutta parantavista turvallisuussuosituksistaan YK:n alaisen kansainvälisen siviili-ilmailujärjestö ICAO:n ja EU:n alaisen Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n kanssa.

ICAOn ilmailulääketieteelliseeen käsikirjaan tulisi rakentaa riskienhallintamalli, jota voidaan käyttää päätöksenteossa. Keskeinen asia on eteenpäin arviointi henkilön toimintakyvyn arvioinnissa.

EASA:lle OTKES suosittaa ilmailulääkärien riskienhallinnan osaamisen parantamista ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa. Tavoitteena on estää tilanne, jossa lentäjä menettää toimintakykynsä kesken lennon.

Kansalliseksi suunnattu suositus koskee ilmoitusvelvollisuuden laajentamista koskemaan ilmoitusvelvollisuutta. Liikenne- ja viestintäministeriön tulisi säätää asiasta määräys.

Viimeiseksi OTKES suosittaa Liikenteen turvallisuusvirasto Trafille, että yleis- ja harrasteilmailijoiden tulisii saada enemmän tietoa lentolupakirjaan liittyvistä oikeuksista ja lääketieteellisen ilmoitusvelvollisuuden merkityksestä.

 Viralliset vastaukset suosituksiin saadaan noin kolmen kuukauden kuluttua. Vastaajat ilmoittavat mihin toimiin ne mahdollisesti ryhtyvät. ICAO:ssa ja EASA:ssa muutoksiin suhtaudutaan positiivisesti. Kyseesäs on halu selkeyttää olemassaolevia määräyksiä ja riskienhallintamallia. MH

 OTKES L2016-01 Lentäjän toimintakyvyttömyys laskeutumisen aikana Vampulan lentopaikalla 24.9.2016

Lue myös: