OTKES: oppilas lensi koulutukseen ja taitotasoon nähden vaativissa talviolosuhteissa Vesivehmaalla

OH-DBS_190219Onnettomuustutkintakeskuksen (OTKES) mukaan Vesivehmaalla helmikuussa 2021 tapahtuneessa lentoturmassa oli kyse lento-oppilaan kouluttamisesta taitotasoon nähden vaativissa olosuhteissa. Turvallisuustutkinnan mukaan lentokoulutusorganisaatio ei huolehtinut, että oppilaalla olisi riittävät teoriatiedot ennen lentokoulutuksen aloittamista. OTKESin mukaan lentokoulun omavalvonta ei toiminut. Lisäksi ilmoitukset lentoturmasta viivästyivät ja onnettomuuskonetta myös purettiin sekä siirettiin ennen vaadittuja ilmoituksia.

Kevyiden ilma-alusten lentolupakirjan eli ns. LAPL-koulutukseen liittyvällä koululennolla ollut Blue Skies Aviationin Reims-Cessna 150 -kone (OH-DBS) pyörähti ylösalaisin ajautuessaan ulos kiitotieltä Vesivehmaan lentopaikalla 7. helmikuuta 2021.

Kyseisellä koululennolla oppilas ja lennonopettaja harjoittelivat laskukierroksien tekemistä. Kahden ensimmäisen laskukierroksen aikana vastuu ohjauksesta ja tarvittavien toimenpiteiden tekemisestä vaihteli oppilaan ja opettajan välillä. Kolmannen laskukierroksen oppilas lensi itse  opettajan tukiessa toimintaa puheella.

OTKES_DBS_nokkaKyseessä oli oppilaan ensimmäinen itse tehty laskeutuminen, joka onnistui OTKESin mukan varsin hyvin lukuun ottamatta tuulikorjauskulman poistamista. Laskeutumisen jälkeisessä laskukiidossa opettaja käytti laskusiivekkeiden valintakytkintä, jolloin lentokonetta ei ohjannut kumpikaan ja lentokone ajautui ulos kiitotieltä.

Turvallisuustutkinnan mukaan onnettomuuteen johtaneessa läpilaskussa oppilas todennäköisesti odotti opettajalta toimenpidekäskyjä. Niitä ei kuitenkaan tullut, sillä opettaja oletti oppilaan havaintokyvyn ja taitotason riittävän lentokoneen ohjaamiseen läpilaskun aikana kiitotien keskellä.

Lentokone kääntyi oikealle, osui lumivalliin, ajautui kokonaan ulos kiitotieltä, pyörähti nokan ja vasemman siivenkärjen kautta ympäri ja pysähtyi nokka tulosuuntaan ylösalaisin lumihankeen. Lentokone kulki kiitotien puhdistetun alueen ulkopuolella 47 metrin matkan ennen pysähtymistään. Koneen vasen siipi oli edelleen lähes kiitotiellä eli kulkusuunta oli hieman viistoon kiitotien suunnasta.

OTKES_DBS_siipiJAvakaajaTurmasta ei aiheutunut henkilövahinkoja ja lento-oppilas ja lennonopettaja poistuivat koneesta omatoimisesti. Lentokone sen sijaan vaurioitui lentokelvottomaksi. Koulukoneen vasemman siiven kärki oli revennyt ja sivuvakaaja oli vaurioitunut. Tuulilasissa oli useita halkeamia, nokkalaskuteline ja moottoripukki olivat vääntyneet. Varsinaiselle pelastustoiminnalle ei ollut tarvetta.

Onnettomuuspaikalle saapui pian turman jälkeen  ihmisiä, joista osa tuli kiitotielle autoilla. Kiitotien varaamisesta ei ilmoitettu ilmailuradiolla, eikä muita saapuvia lentokoneita huomioitu. Toinen lentokone laskeutui pian turman jälkeen varatulle kiitotielle, kun sen tiedusteluihin ei vastattu radiolla.

OTKES toteaa, että saapuvan ilma-aluksen päällikön olisi ollut turvallisempaa keskeyttää lähestyminen ja jäädä odottamaan lentokentän yläpuolelle ja tarvittaessa polttoainereservin turvin lentää varalentopaikalle, joita oli käytettävissä kolme kappaletta noin 70 kilometrin säteellä.


Flightradar 24 -palvelu tutkijoiden apuna

Onnettomuuskoneessa oli sisäisellä muistilla varustettu Garmin G5 GPS, joka tallentaa lentokoneen nopeus-, paikka-, ja korkeustietoja. Laitteen muisti oli kuitenkin täyttynyt aikaisemmilla lennoilla ja siksi laitteessa ei ollut tallentuneena onnettomuuslennon tietoja. Laitteessa olisi ollut myös lentotietojen tallennusmahdollisuus ulkoiselle muistikortille. Lentokoulun ilmoituksen mukaan muistikortteja ei ollut asennettu ja siksi laitteista ei saatu onnettomuuslennon tietoja.

OTKES selvitti tapahtumien kulkua Flightradar24-palvelun tallennetiedoista. Tutkinnan mukaan onnettomuuskone laskeutui Vesivehmaan kiitotielle 25 noin 270 metrin päähän kiitotien alkupäästä. Kiitotieltä ulos ajautuminen tapahtui noin 330 metriä pitkän laskukiidon jälkeen arviolta noin 60–70 kilometrin tuntivauhdissa.

Lahti-Vesivehmaan lentopaikan kiitotie oli tapahtuman aikaan luminen, sillä lentopaikalla kiitotietä ei puhdisteta lumesta asvaltille asti. Onnettomuuspäivänä kiitotien pinnalla oli muutama sentti irtolunta. Kiitotien puhdistettu osuus oli OTKESin arvion mukaan 25 metriä leveä. Tuuli ja pöllyävä lumi kuitenkin muovasivat kiitotien reuna-alueita. Kiitotien reunoilla oli oranssit aurauskepit osoittamassa lumen alla olevien reunavalojen sijaintia.

 

Ilmoitukset viivästyivät - lentokoneesta irrotettiin osia

BSA_Cessna_1Suoritetun turvallisuustutkinnan mukaan onnettomuuspaikalla ei mielletty, että tapahtuma oli onnettomuus vaan pikemminkin vakava vaaratilanne. Siitä huolimatta ilma-aluksen päällikön tulisi määräysten mukaan ilmoittaa asiasta välittömästi lähimmälle ilmaliikennepalveluelimelle ja Onnettomuustutkintakeskukselle. 

Ilmoitusta ei tehty, vaan onnettomuuspaikka raivattiin, lentokoneen laitteita irrotettiin, kone käännettiin ja siirrettiin pois onnettomuuspaikalta ilman asianomaisia lupia. Perusteita välittömälle onnettomuuspaikan raivaamiselle ei OTKESin mukaan ollut. Turvallisuustutkinnassa todettiinkin, että joko määräyksiä ei tunnisteta tai niitä ei noudateta. Turvallisuustutkintaan kuuluvan paikkatutkinnan edellytykset menetetään, kun onnettomuuspaikkaa raivataan omatoimisesti.

Koneesta oli ennen ilmoituksien tekemistä irrotettu spinneri, hätälähetin, GPS-vastaanotin, sekä keinohorisontin ja suuntahyrrän mittaripaikoilla olleet
elektroniset Garmin G5-laitteet.

Lahti-Vesivehmaan lentopaikan OTKESille antaman lausunnonmukaan onnettomuuspaikan välitön raivaus ja vaurioituneen koneen poistaminen onnettomuuspaikalta oli perusteltua kiitotien saamiseksi nopeasti takaisin käyttökuntoon.


Havaintoja tutkinnassa: Oppilas lensi vaativissa olosuhteissa koulutukseen ja taitotasoon nähden


OTKESin arvion mukaan lento toteutettiin oppilaan koulutukseen ja taitotasoon nähden vaativissa talviolosuhteissa, joissa kiitotien merkinnät olivat lumipeitteen alla.

Vesivehmaa_talvi_OTKESOppilas ei erottanut kiitotietä eikä kiitotien rajoja, koska pöllynnyt lumi oli hävittänyt kiitotien reunan linkousjäljen. Pilvisyys häivytti lopunkin kontrastin reunavallien ja kiitotien välillä aiheuttaen ns. varjokadon.

Blue Skies Aviation Oy:n OTKESille antaman lausunnon mukaan onnettomuuspäivän olosuhteissa ei ollut toimintakäsikirjan mukaan esteitä lentämiselle ja olosuhteiden tarkastus ja riskinarvio oli tehty. Talviolosuhteiden riskiin liittyvät toimenpiteet on viety myös toimintaan. Myös käytetty koulukone oli sopiva näihin olosuhteisiin.

Ennen onnettomuuslentoa oli LAPL-lupakirjakoulutuksessa ollut lento-oppilas opiskellut etäopetuksena PPL-kurssin 100 tunnin teoriasisällöstä 5 tuntia ilmailun säädöksiä. Muita lupakirjaan vaadittavien teoria-aiheiden opiskelua hän ei ollut vielä aloittanut.

Lentokoulutuksen aloittamiselle ei ole asetettu vaatimusta  teoriaopintojen suhteen. Ennen yksinlentovaihetta oppilaan on kuitenkin suoritettava hyväksytysti lupakirjan edellyttämät teoriaopinnot ilmailun säädösten ja lennonteorian osalta.

Lisäksi sallittu poikkeaminen lento-ohjelman suoritusjärjestyksestä jätti oppilaalta väliin oleellisia osioita läpilaskuvalmiuksien parantamiseksi.

OTKESin mukaan lentokoulutusorganisaatio ei huolehtinut, että oppilaalla on riittävät teoriatiedot ennen lentokoulutuksen aloittamista. Lentokoulutuksen aloittaminen ilman riittävää teoriaa ei tue tarvittavaa oppimista ja nostaa lentokoulutuksen riskitasoa.

OTKESin mukaan myös lentokoulun turvallisuudenhallinnassa oli puutteita eivätkä toimintatavat kaikilta osiltaan vastanneet lentokoulun viranomaisella hyväksytyn turvallisuuskäsikirjan sisältöä.

Turvallisuustutkinnan aikana OTKES havaitsi myös, että onnettomuuskoneessa käytettiin 98E5-autobensiiniä. Kyseiselle lentokoneen rungolle ja siihen vuonna 2019 asennetulle vaihtomoottorille autobensiinin käytön sallivaa lisätyyppihyväksyntää ei oltu kuitenkaan hankittu. Aiemman moottorin aikana tällainen lisätyyppihyväksyntä oli ollut voimassa. Tämän aiemmin lentokoneessa olleen ja sittemmin irrotetun moottorin lisätyyppihyväksynnän asennusta ja siihen viittaavia merkintöjä ei ollut poistettu lentokoneesta.

Polttoainetyypillä ei kuitenkaan ollut vaikutusta onnettomuuteen, mutta se osoitti puutteita jatkuvan lentokelpoisuuden hallinnassa sekä tarkastuksissa.


Kolme turvallisuussuositusta Traficomille ja yksi EASA:lle

Otkes_1OTKES antoi turvallisuustutkinnassa kolme suositusta Liikenneja viestintävirasto Traficomille ja yhden Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle:

Liikenneja viestintävirasto tiedottaa ilmailijoille GEN T1-4 ilmailuohjeen mukaisesta ilmoitusmenettelystä onnettomuuden tai vakavan vaaratilanteen tapahduttua. Lisäksi suositetaan, että ilmailijoita muistutetaan oikeasta toiminnasta onnettomuusilma-aluksen ja onnettomuuspaikan tutkintaedellytysten turvaamiseksi.

Liikenneja viestintävirasto tarkastaa lentokoulutusorganisaatioiden onnettomuustilanteiden toimintaohjeiden ajantasaisuuden, käytännön harjoittelun toteutumisen, oikeat ilmoitusmenettelyt ja ohjeet tutkintaedellytysten turvaamisen osalta.

Liikenne- ja viestintävirasto ohjeistaa valvomattomilla lentopaikoilla operoivat lentokoulutusorganisaatiot tarkastamaan ja tarvittaessa päivittämään riskianalyysejään  talviolosuhteiden vaikutusten kannalta. Lisäksi suositetaan, että Liikenne- ja viestintävirasto tarkastaa, että riskianalyyseihin laaditut riskitasoa hallitsevat toimenpiteet viedään koulutusorganisaation käsikirjoihin ja toimintaan.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA määrittää koulutusohjelmiin minimivaatimukset oppilaiden teoriaopiskelulle ennen lentokoulutuksen aloittamista. Lisäksi suositetaan, että EASA määrittää, että lentokoulutusorganisaatioiden tulee kirjata selkeät riskinarviointiin pohjautuvat perustelut lennätysjärjestyksestä poikkeamiselle ennen yksinlentovaihetta.

OTKES loppuraportti L2021-01: Koululennolla olleen lentokoneen ajautuminen uloskiitotieltä läpilaskussa Lahti-Vesivehmaan lentopaikalla 7.2.2021 (PDF)

Päivitys kello 13.23: Täsmennetty koneen suistumispaikkaa kiitotieltä.

Lue myös: