Alastarolla 8. toukokuuta 2012 tapahtuneen Cessna FA 152 -lentokoneen maahansyöksyn todennäköisin syy oli alhaisella lentokorkeudella tapahtunut äkillinen ja epäsymmetrinen kaartosakkaus. Turmassa menehtyi matkalennolla ollut Suomen Ilmailuopiston oppilas. Onnettomuustutkintakeskus esitti loppuraportissaan seitsemän turvallisuussuositusta.

Suomen Ilmailuopiston lento-oppilaan tarkoituksena oli lentää kolme matkalentoa yksin ammattilentäjän koulutusohjelman mukaisesti. Ohjaaja lähti lennolle Porista Tampereen kautta Turkuun kello 14.10. Toinen lento suuntautui takaisin Poriin, jonne ohjaaja laskeutui kello 16.31.

Kolmannelle lennolle hän lähti kello 17.23. Suunniteltu lentoreitti oli Pori – Uusikaupunki – Ylänne – Alastaro – Huittinen - Kokemäki - Pori. Koneena oli Suomen Ilmailuopiston omistama ja käyttämä Cessna A152 -kone rekisteriltään OH-CKB. Lento päättyi maahansyöksyyn Alastaron moottoriradalla kello 18.32. Lentokone syttyi palamaan maahantörmäyksessä ja tuhoutui täysin. Yksin ollut ohjaaja sai välittömästi surmansa.

Tutkatallenteiden mukaan ohjaaja oli lentänyt noin tuhannen jalan korkeudessa seuraten melko suurpiirteisesti suunnittelemaansa reittiä Yläneelle asti, josta hänen oli tarkoitus lentää Alastaron kautta Huittisiin. Noin 13 km ennen Alastaroa kulkee valtatietie nro 9 Turusta Tampereelle, jonka varrella on Alastaron moottorirata ja jäljempänä seuraava käännepiste Huittinen. Tultuaan reitillä valtatien kohdalle ohjaaja lähti seuraamaan tietä kohti Huittista käymättä Alastarossa. Alastaron moottorirata on noin viiden kilometrin päässä siitä, mistä ohjaaja lähti seuraamaan tietä pohjoiseen.

Saavuttuaan moottoriradan kohdalle ohjaaja jäi kaartelemaan radan yläpuolelle 600–1000 jalan (180–300 m) korkeudella maanpinnasta sillä seurauksella, että menetti lentokoneen hallinnan ja kone syöksyi moottoriradalle. Maahansyöksyn nähneet henkilöt ilmoittivat onnettomuudesta heti Varsinais-Suomen hätäkeskukseen.

Tutkimuksessa ilmeni, että osa oppilaista koki päivittäin toistuvat matkalennot aika ajoin yksitoikkoisina ja haasteettomina etenkin silloin, kun niitä oli kolme – viisi lentoa peräkkäin samana päivänä. Näillä matkalennoilla monet olivat harrastaneet tehtävään kuulumatonta toimintaa mm valokuvausta. Lisäksi ilmeni, että PPL-lentokoulutukseen kuuluvan syöksykierteen välttämiskoulutuksen viranomaismääräykset ovat osin epäselvät sekä lentokoulujen koulutusohjeistukset samoilta osin puutteelliset.

Äkillinen kaartosakkaus ei oiennut

Onnettomuuden todennäköinen välitön syy oli nousevan ja jyrkkenevän kaarron aikana syntynyt äkillinen ja yllättävä epäsymmetrinen kaartosakkaus sekä sen seurauksena lentotilan hallinnan täydellinen menetys. Koneen sakkaus aiheutui ohjaajan puutteellisesta koneen asennon ja lentoarvojen tarkkailusta moottoriradan päällä tehdyn kaartelun aikana hänen huomionsa kiinnittyessä liiallisesti moottoriradan tapahtumiin.

Vähäisen lentokokemuksensa ja alhaisen lentokorkeuden vuoksi ohjaaja ei kyennyt riittävän nopeasti tekemään oikeita oikaisutoimenpiteitä, minkä seurauksena kone syöksyi maahan.

Onnettomuuden syntyyn myötävaikutti ohjaajan päätös poiketa suunnitellulta reitiltä etsimään Alastaron moottorirataa, jota hän ei ollut aiemmin löytänyt. Löydettyään radan ja havaittuaan siellä toimintaa hän jäi kaartelemaan moottoriradan yläpuolelle.

Seitsemän turvallisuussuositusta

Onnettomuustutkintakeskus esittää seitsemän turvallisuussuositusta, joista kaksi Euroopan lentoturvallisuusvirastolle (EASA), neljä Liikenteen turvallisuusvirastolle ja yksi Suomen Ilmailuopistolle.

Suosituksissa painotettiin syöksykierteen välttämiseen ja muihin epätavallisiin lentotiloihin liittyvän lentokoulutuksen kansallisen ohjeistuksen täsmentämistä sekä Suomen Ilmailuopiston lento-oppilaiden lentämiseen liittyvän työnsuunnittelun kehittämistä siten, että pääsääntöisesti vältettäisiin saman oppilaan peräkkäisiä lentosuorituksia pl. erikseen määrätyt pidemmät matkalennot.

Yhteiseurooppalainen JAR-FCL 1 -määräys edellyttää, että PPL-lentokoulutusohjelmaan kuuluu lentoharjoitus nro 11 ”Syöksykierteen välttäminen”, joka sisältää kohdat ”alkavan syöksykierteen oikaisu” sekä ”opettajan suorittama häirintä sakkauksen aikana”.

Englanninkielisessä versiossa jälkimmäinen opetettava ”aihe” on ”instructor induced distractions during the stall”, joka ei tarkoita mitään aktiivista esimerkiksi ohjaamiseen puuttuvaa häirintää, kuten se lähes poikkeuksetta ymmärretään ja pyritään sen mukaisesti toteuttamaan.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n tulisikin harkita käännöstä uudelleen sekä lisäksi täsmentää kyseisen toiminnan tarkoitusperää tämän harjoituksen yhteydessä ja valaista sitä käytännön esimerkeillä. Lisäksi suositetaan, että mahdollinen uusi käännös ja mahdolliset täsmentävät selvitykset vaadittaisiin korjattavaksi myös lentokoulutusorganisaatioiden lentokoulutusohjelmiin.

PPL(A)-lentokoulutusohjelmassa määrätään, että sakkaus- ja syöksykierteen välttämiskoululentoja tulee lentää yhteensä vähintään kaksi tuntia. Siinä ei määritellä vaadittavien hyväksyttyjen suoritusten lukumäärää tai suoritettavia liikeversioita eikä tehtävien liikkeiden jaottelua aihekokonaisuuksien kesken.

EASA:n tulisikin lisätä PPL(A)-lentokoulutusohjelmaan suoritusten vähimmäismäärä kumpaakin vaadittavaa lentolajia kohti. Etenkin syöksykierteen välttämisen, eli alkavien syöksykierteiden, osalta korjaus nähdään tärkeänä.

Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin tulisi kehittää keinoja, joilla se voisi entistä paremmin varmistaa määräysten mukaisen lentokoulutuksen toteutumisen ja valvonnan.

Viranomaisen tulisi ohjeistaa lentokoulutusorganisaatioita laatimaan yksityiskohtaiset ja yhdenmukaiset koulutusohjeet harjoituksista, jotka koskevat sakkauksia, kallistuvia sakkauksia, syöksykierteen välttämistä, alkavia syöksykierteitä, kierukoita ja epätavallisia lentotiloja. Ohjeissa tulisi ottaa kantaa mm. liikkeiden aloitustapoihin, oikaisumenetelmiin ja toimenpiteisiin oikaisun mahdollisesti epäonnistuessa sekä aloitus- ja minimioikaisukorkeuksiin.

Trafin tulisi myös tarkastaa muiden tarkastusten yhteydessä myös oppilaiden opintokirjojen merkintöjen laadun ja sisällön. Viranomaisen tulisi ohjeistaa lennonopettajakoulutusta antavia yksiköitä oikean kirjaamiskäytännön opettamiseen ja koulutuksesta vastaavia henkilöitä tarkastamaan opintokirjamerkintöjä aika ajoin.

Viranomaisen tulisi lisäksi selvittää call-out -sanontojen käytön tarpeellisuuden peruslentokoulutuksen aikana ainakin sakkausten ja sitä vaativampien liikkeiden yhteydessä.

Suomen Ilmailuopiston tulisi kehittää oppilaiden lentämiseen liittyvää työnsuunnittelua siten, että pääsääntöisesti vältettäisiin saman oppilaan peräkkäisiä lentosuorituksia pl. erikseen määrätyt lennot mm. muille lentopaikoille.

Tutkimusselostus (PDF): OTKES

Lue myös: