Synkkäsisältöinen raportti julkaistiin kaikkiaan noin 18 kuukauden mittaisen tutkimuksen päätteeksi 16. syyskuuta 2020. Raportissa Boeing 737 MAX -koneiden onnettomuudet todettiin Boeingin insinöörien virheellisisten teknisten oletusten, yhtiön johdon avoimuuden puutteen sekä FAA:n puutteellisen valvonnan aiheuttamaksi kauhistuttavaksi huipentumaksi.
Boeing 737 MAX -koneet aloittivat kaupalliset lennot MAX 8 -koneen tyyppihyväksynnän jälkeen maaliskuussa 2017. Kyseessä on Boeingin kaikkiaan 12. versio vuonna 1967 ensikerran tyyppihyväksynnän saaneesta 737-koneesta.
Raportti nostaa esiin viisi pääkohtaa, jotka kaikki rapauttivat osaltaan turvallisuuskulttuuria ja lentoturvallisuutta. Tuotantopaineet olivat kovat, sillä Boeingin kilpailija oli edellä A320neo -koneensa kanssa. Amerikkalaisvalmistaja pyrki kaikin keinoin leikkaamaan kuluja, pitämään MAX-ohjelman aikataulussa sekä välttämään mahdollisia asioita, jotka toisivat viiveitä tuotantolinjalle. Boeing oli tehnyt vakavia virheellisiä suunnittelu- ja suorituskykyoletuksia etenkin MCAS-järjestelmän ohjelmiston osalta. Jatkokehitetyn 737 -koneen oli määrä vastata lento-ominaisuuksiltaan aiempia versioita, jolloin lentoyhtiöt saisivat kustannussäästöjä koulutuksista.
MCAS-järjestelmä oli tietyissä olosuhteissa suunniteltu antamaan koneen korkeusvakaajalle automaattisia nokka-alas -ohjauskäskyjä. Järjestelmälle oli kuitenkin annettu ilmoitettua enemmän toimintavaltuuksia eikä siitä oltu alunperinkään kerrottu lentäjille. Näin ollen lentäjät eivät kyenneet toimimaan oikein järjestelmän toimintahäiriötilanteissa. MCASin toiminta oli toteutettu jopa vastoin Boeingin omia suunnittelukriteereitä.
Raportti syyttää Boeingia myös peittelemisen kulttuurista. Se pimitti elintärkeää tieoa FAA:lta sekä asiakkailtaan ja erityisesti 737 MAX -koneiden lentäjiltä. Valmistajalla oli sisäistä testidataa, jonka mukaan jopa Boeingin koelentäjältä kesti yli 10 sekuntia analysoida tapahtumat MCAS-järjestelmän aktivoitumisesta simulaattoriolosuhteissa. FAA:n määritysten mukaan lentäjien tulisi ehtiä tilanteen tasalle neljässä sekunnissa.
Turvallisuuskulttuuria rapautti myös FAA:n ja Boeingin valvontajärjestelmä, joka loi eturistiriitoja vaarantaen lentomatkustajat. Raportin mukaan havaittiin useita tapauksia, joissa Boeingin työntekijöille oli lupa suorittaa työtä ilmailuviranomaisen puolesta. FAA:lle ei kuitenkaan ilmoitettu mahdollisista lentoturvallisuuteen tai tyyppihyväksyntään liittyvistä asioista. Omat kiilansa turvallisuuskulttuurin heikentymiseen löi myös Boeingin asema ilmailuviranomaiseen nähden. Raportissa todetaan useiden FAA:n virkamiesten raportoineen esimerkkejä siitä miten viranomaisen tekemät havainnot kumottiin Boeingin käskystä. FAA:n työntekijät raportoivat uskoneensa, että FAA:n johdossa oltiin enemmän kiinnostuneita auttamaan ilmailuteollisuutta saavuttamaan tavoitteet ilman vastuuta turvallisuuteen liittyvissä asioissa.
Raportin julkaissut liikennekomitea piti 18 kuukauden aikana kaikkiaan viisi julkista kuulemistilaisuutta haastatellen yli 20 todistajaa, kirjoitti kolmattakymmentä valvontapyyntöä , vastaanotti noin 600 000 sivullista dokumentaatiota Boeingilta, FAA:lta sekä muilta toimijoilta ja haastatteli ilmailualan sekä Boeingin ja FAA:n entisiä ja nykyisiä työntekijöitä
Liikennekomitean loppuraportti Lue myös:
|
|||