Onnettomuuspäivän aikana Joensuun lentoasemalla satoi ajoittain lunta. Säätila mahdollisti yö-VFR-lennon (näkölento-olosuhteissa yöllä) lähialueella. Säätila heikkeni juuri OH-AAA:n lentoonlähdön aikana merkittävästi. Tämän havaittuaan ohjaaja kiirehti lentoonlähtöään ja perui suunnittelemansa tankkauksen. Joensuun lennonjohtaja antoi ohjaajalle erityis-VFR-selvityksen ja luvan lentoonlähtöön kiitotieltä 10 sekä selvityksen johdetulle erityis-VFR-lennolle suoraan reitille kohti Lappeenrantaa. Lentoonlähtöhetkellä klo 18.58 lumisade oli voimistunut, mutta näkyvyys oli kuitenkin edelleen vaadittavat yli 3 km ja määräävä pilven alaraja 3900 jalkaa. Sitä vastoin reittilento-osuudelle Lappeenrantaan yleisilmailuennusteen (GAFOR) mukainen sääluokka ennusti yli 5000 metrin vaakanäkyvyyttä ja yli 1000 jalan pilven alarajaa, kun vaatimus on vähintään 8000 metrin vaakanäkyvyys ja pilven alaraja 2000 jalkaa. Kone oli aloittanut kaarron lentoonlähdön jälkeen oikealle kohti Lappeenrantaa. Pian lentoonlähdön jälkeen lennonjohtaja yritti ottaa yhteyden useita kertoja lähteneeseen koneeseen kysyäkseen sen sijaintia, mutta ei saanut vastausta. Tämän vuoksi hän kohotti lentoaseman hälytys- ja pelastusvalmiutta ja julisti paikallisen valmiustilan. Pohjois-Karjalan Hätäkeskus sai puhelinsoiton klo 19.08.50 silminnäkijältä, joka kertoi nähneensä muutamia minuutteja aiemmin lentokoneen lentäneen erittäin matalalla Kyyrönsuon suuntaan. Havaintohetkellä paikalla satoi lunta erittäin sakeasti.
Tutkinnassa keskityttiin lentokoneen teknillisen lentokelpoisuuden selvittämiseen, säätilan vaikutusten arviointiin sekä inhimillisiin tekijöihin. Lentokoneessa ei ollut onnettomuutta edeltävää teknillistä vikaa. Lentoonlähtöhetken sää mahdollisti lennon aloituksen erityis-VFR-selvityksen mukaisesti lähialueelle, mutta alueelle suuntautunut sankka lumikuuro heikensi lentonäkyvyyden alle 2 kilometriin. Lentoreitin sääolosuhteet eivät täyttäneet yö-VFR-lennon minimivaatimuksia. Lentokone oli jäätynyt ennen lentoonlähtöä maassa ollessaan ja se on mahdollisesti aiheuttanut vaikeuksia koneen hallintaan. Huononevat sääolosuhteet sekä tarve saada lento suoritettua illan aikana saivat ohjaajan kiirehtimään lentoonlähtöä ja perumaan suunnitellun tankkauksen. Mikäli tankkaus olisi tehty, ohjaaja olisi mahdollisesti havainnut siipien yläpinnan jäätymisen. Tankkauksesta ja siipien uudelleen puhdistamisesta aiheutuneen viiveen ansiosta lentoonlähtö olisi myös viivästynyt. Lumisadekuuro olisi tuona aikana liikkunut pois lentokenttäalueelta idän suuntaan ja onnettomuudelta olisi todennäköisesti vältytty. Kiire vaikutti ohjaajan kykyyn arvioida lennon suorittamiseen sisältyviä riskejä. Ohjaaja menetti asentotajunsa ja lentokoneen hallinnan matalalla tehdyn kaarron aikana sakeassa lumisateessa puutteellisen horisonttinäkyvyyden seurauksena. Onnettomuuden välitön syy oli todennäköisesti ohjaajan asentotajun ja lentokoneen hallinnan menetys, joiden seurauksena lentokone törmäsi maahan. Ei voida myöskään pois sulkea sitä, että koneen hallinnan menetys on aiheutunut lentokoneen siipien jäätymisestä. Mikäli ohjaaja olisi tankannut lentokoneen ennen lentoa alkuperäisen suunnitelmansa mukaisesti, hän olisi pystynyt toteamaan siiven päälle kertyneen lumen ja jään määrän. Onnettomuuden perussyynä oli ohjaajan päätös lähteä lennolle sellaisiin sääoloihin, jotka ylittivät hänen suorituskykynsä ja taitojensa rajat. Kiire ja ihmiselle tyypilliset ajatteluharhat heikensivät ohjaajan kykyä arvioida lennon toteutukseen liittyviä riskejä.
OTKES kirjasi tutkimusselosteeseen kolme suositusta. Ilmatieteen laitosta suositetaan lisäämään laatimaansa Suomen lentosääpalvelut-julkaisun ”sää-haitarin” GAFOR-kohtaan merkinnän, että O-sääluokka ei välttämättä mahdollista yö-VFR-lentotoimintaa lentokentän lähialueen ja valvomattoman lentopaikan laskukierroksen ulkopuolella. Europpalaista ilmailuviranomaista EASA:aa suositetaan tutkimaan mahdollisuutta laatia ehdotus standardiksi, jossa esitetään, että kaikissa ilmailukäyttöön tarkoitetuissa GPS-laitteissa tulee olla lennetyn reitin parametrit tallentava toiminto. Laitteen muistin pitäisi olla sellainen, joka ei tarvitse virtalähdettä muistin sisältämien tietojen säilyttämiseksi Saman sisältöinen turvallisuussuositus on annettu jo vuonna 2009 liittyen Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaan B3/2008L. Finaviaa suositetaan täsmentämään Suomen lentopelastuskeskuksen ja lentoasemien ATS-yksiköiden välistä yhteistoimintasopimusta vastuualuemäärittelyn osalta.
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaseloste: PDF Lue myös:
|
|||
