Raportti: Sysmän ultra joutui rajuun sakkaustilaan - ohjaaja ei ollut lentokelpoinen

sysma_poliisiSysmän Ylä-Vehkajärvellä tapahtuneen ultrakevyen lentokoneen onnettomuus johtui liian jyrkän nousukulman aiheuttamasta rajusta sakkauksesta. Tutkinnassa on selvinnyt myös ettei ohjaaja ollut lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen vaatimassa kunnossa. Turmassa menehtyi kaksi henkeä. Onnettomuustutkintakeskus antoi neljä turvallisuussuositusta.

Ohjaaja ja matkustaja olivat lähteneet kotirannastaan liikkeelle kellukkeilla varustetulla ultrakevyellä Cora 200 Arius F -lentokoneella aikomuksenaan ilmeisesti suorittaa lyhyt paikallislento. Välittömästi lentoonlähdön jälkeen koneen nähtiin nousevan jyrkästi ja vaappuvan puolelta toiselle ennen syöksymistään rantametsikköön. Ohjaaja ja matkustaja menehtyivät koneen iskeytyessä suurella nopeudella maahan. Maahansyöksyn seurauksena kone syttyi tuleen ja koneen hylky paloi pahoin. Tapahtumalla oli kolme silminnäkijää.

Onnettomuuden todennäköisiksi syiksi todettiin liian jyrkkä nousukulma, osasakkaustilan tunnistamatta jääminen ja sitä seurannut raju sakkaus matalalla. Ohjaajan puutteellisella suorituskyvyllä oli oleellinen merkitys onnettomuuteen johtaneissa tapahtumissa. Ohjaajalle oli myönnetty lääketieteellinen kelpoisuustodistus, vaikka hänellä oli todettu sairauksia, jotka ovat kelpoisuuden esteitä. Ohjaaja oli jättänyt toistuvasti kertomatta sairauksistaan ja lääkityksestään kelpoisuuden hakulomakkeella.

Myötävaikuttaneita tekijöitä olivat koneen merkittävä ylipaino, ohjaajan puutteellinen kokemus hidaslennosta ja sakkauksista sekä Cora 200 Arius F -konetyypin yllättävät sakkausominaisuudet. Myötävaikuttavina tekijöinä oli myös ohjaajan vähäinen viimeaikainen lentokokemus sekä vähäinen vesilentokokemus.

Tutkinnan aikana havaittiin turvalliseen käyttöön vaikuttavia puutteita ja ristiriitaisuuksia Cora 200 Arius F -konetyypin lento-ohjekirjoissa sekä punnitustodistuksissa. Havainnoista tehtiin turvallisuustutkintalain 525/2011 25§ mukainen ilmoitus Liikenteen turvallisuusvirastolle ja suositettiin Liikenteen turvallisuusvirastoa tiedottamaan puutteista konetyypin käyttäjiä.


Neljä turvallisuussuositusta

Sysman_ultraturma_1Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Liikenteen turvallisuusvirastoa laatimaan lääketieteellisten kelpoisuuksien arvioinnin yhteydessä käytettäville lisätutkimusten pyynnöille rakennevaatimukset, sekä pyydettäville lausunnoille vähimmäissisältövaatimukset.

Trafia suositetaan huolehtimaan, että erityisesti psykiatrien, neurologien ja kardiologien täydennyskoulutuksessa tulee esiin mahdollisuus konsultoida ohjaajan ilmailulääkäriä tai Liikenteen turvallisuusvirastoa, sekä käytössä oleva ilmoitusmahdollisuus Liikenteen turvallisuusvirastolle ilmailevien potilaiden lentämiseen mahdollisesti vaikuttavista sairauksista ja lääkityksistä.

Viranomaista suositetaan varmistamaan, että UL-koneiden lento-ohjekirjoissa kuvataan riittävällä tarkkuudella koneiden hidaslento-ominaisuudet, sakkausominaisuudet, sekä mahdolliset muut turvallisen käsittelyn kannalta oleelliset erityispiirteet. Mainitut ominaisuudet on kuvattava sekä pyörä- että kellukevarustuksessa ja kaikilla sallituilla massoilla ja tehoasetuksilla.

  Suomen Ilmailuliittoa suositetaan varmistamaan, että UL-lentäjien ja lennonopettajien koulutusohjeet sisältävät riittävästi hidaslento- ja sakkausominaisuuksiin tutustumista ja pakkotilanneharjoittelua, jotta ohjaajat kykenisivät tunnistamaan lähestyvän sakkauksen ja valitsemaan oikeat toimintatavat.

Tutkimusselostus (PDF): OTKES

Lue myös: