Sukhoi SuperJetin onnettomuustutkinta valmistui - TAWS jätettiin huomioimatta

supejet_indonesiaAF(päivittynyt) Indonesiassa 9. toukokuuta vuoreen törmänneen Sukhoi SuperJetin onnettomuustutkinnasta on julkaistu loppuraportti. Kone oli tehtaan esittelylennolla, kun se tuhoutui törmätessään vuoreen. Lennonjohto luuli sitä Su-30-hävittäjäksi.

Sukhoi SuperJet RRJ-95B (97004) -matkustajakoneen miehistö ei piitannut korkeasta maastosta saadusta TAWS-varoituksesta, vaan luuli sitä viaksi maastotietokannassa. Osasyynä katsotaan olleen ohjaamossa mukana olleen ylimääräisen henkilön aiheuttama lisäkuormitus.

Sukhoi_Superjet_100_1Kone oli saanut IFR-selvityksen harjoitusalueelle Jakartan lounaispuolelle 10 000 jalkaan. Siellä perämies pyysi selvitystä 360 asteen kaartoon ja laskeutumiseen 6000 jalkaan, minkä lennonjohto kuittasi.

Flightin mukaan koneelle oli lentotietojen valmistelussa Flight Data Edit Display -järjestelmään määritetty tyypiksi Sukhoi Su-30, koska Sukhoi SuperJetiä ei löytynyt FDED-tietokannasta. Indonesian ilmavoimilla on 10 tällaista hävittäjää.

Lennonjohtaja luuli siten tutkalla näkyvän kohteen koodin perusteella sen olevan harjoitusalueella lentävä sotilaskone eikä huolestunut sen siirtymisestä matalammalle vuoristoisella alueella. Se, että kyseessä oli siviili-ilma-alus, ilmeni tutkimusraportin mukaan lennonjohtajalle vasta sitten kun koneen huomattiin kadonneen tutkanäytöltä.

SuperJet oli 360:n jälkeen alkanut lentää suoraan, vaikka kaartoa olisi pitänyt vielä jatkaa kohti lentokenttää. Ilmeisesti jump seatilla istuneen, koneen mahdollista ostajatahoa edustaneen henkilön kanssa käydyt keskustelut veivät miehistön huomiota niin, että suunnanmuutos heading selectorilla viivästyi.

radar_superjet_ntscSuperJet lensi ulos harjoitusalueelta, jossa maasto ei ollut korkeaa. Kun kone jälleen ohjattiin kaartamaan, se lensi suoraan kohti Mount Salak -tulivuorta (tutkatallenne oikealla).

Konetyypissä on T2CAS-järjestelmä (Terrain and Traffic Collision Avoidance System). Se yhdistää korkeasta maastosta varoittavan TAWS:n ja muusta liikenteestä varoittavan TCAS:n toiminnot.

Noin 38 sekuntia ennen törmäystä TAWS-toiminto varoitti TERRAIN AHEAD, PULL UP. Sen jälkeen kuultiin kuusi kertaa AVOID TERRAIN. Lisäksi vielä seitsemän sekuntia ennen törmäystä tuli kerran LANDING GEAR NOT DOWN -ilmoitus.

Koneen päällikkö oletti vian olevan laitteen tietokannassa, koska harjoitusalueella ei pitänyt olla korkeaa maastoa. Hän vain kuittasi hälyksen. Koneessa ei ollut mukana maaston korkeustietoa sisältäviä perinteisiä ilmailukarttoja.

SuperJet törmäsi Salak-vuoren lähes pystysuoraan rinteeseen noin 6000 jalan korkeudessa. Kone murskaantui ja sen osat putosivat alas vuorenrinnettä. Myös tulipalo syttyi.

Tutkijat saivat ohjaamonauhurin ja lennonarvotallentimen tiedot käyttöönsä. Lentoa myös simuloitiin. Raportin arvion mukaan kone olisi voitu pelastaa, mikäli väistö olisi aloitettu vielä 24 sekuntia ensimmäisen TAWS-varoituksen jälkeen.

Lennonjohdolla ei ollut tutkamaalien liian matalasta korkeudesta varoittavaa MSAW-järjestelmää. Myöskään selvityksille ei oltu määritelty alarajoja.

Kaikki SuperJetissä mukana olleet neljä miehistön jäsentä ja 40 matkustajaa saivat onnettomuudessa surmansa. Ohjaajana toimi erittäin kokenut entinen sotilaskoelentäjä, joka oli mm. vastannut SuperJetin koelennoista. T.T.

 

Indonesian NSTC:n raportti (PDF, 6,5 mb)

Lue myös: