Turvallisuustutkinnassa selvisi, että konetta lentänyt perämies oli lisännyt CFM56 -moottoreihin tehoa jarrua vasten koekäyttöä varten, mutta kone oli jo alkanut liikkumaan. Ohjaamomiehistö oli lentoonlähtöbriefingin aikana keskustellut tällaisesta mahdollisuudesta, että kone liukuisi kiitotiellä tehoasetuksen jälkeen ja oli todettu näin tapahtuessa lisättävän lentoonlähtöteho. Jäätävissä olosuhteissa operoitaessa tulee Boeing 737-koneen lentokäsikirjan mukaan suorittaa koekäyttö 70% teholla moottoreiden oikeanlaisen toiminnan varmistamiseksi ennen lentoonlähdön suorittamista. Suositus on 30 sekunnin mittainen koekäyttö mikäli se on mahdollista.
Lentokoneen kapteenin tehtävissä toiminut lentäjä puhui tehonlisäyksen aikaan radioon eikä tarkastunut, että lentoonlähtöteho oli asetettu oikean menetelmän mukaisesti. Kuusamon lennontiedottaja oli koneen alkaessa liukumaan varmistanut radiolla, että lähtevä lento kaartaisi varmasti lentoonlähdön jälkeen oikealle. Kapteeni vahvisti asian lennontiedottajalle. Perämies puolestaan keskittyi pitämään lentokoneen kiitotien keskilinjalla ja jätti tarkastamatta tehoasetuksen. Lentoonlähtötilanteessa molempien lentäjien tulee tarkastaa asetettu teho. Lähtökiidon edetessä nopeuden noustessa 80 solmuun kapteeni ilmoitti, että jokin ei ollut oikein, mutta ajattelli hitaan kiihtyvyyden johtuvan kiitotieolosuhteista. V1 nopeus eli nopeus, jonka jälkeen lentoonlähtöä jatketaan oli 93 solmua. Molemmat lentäjät olivat sitä mieltä, että jokin ei ollut oikein.
Perämies totesi tilanteen tuntuvat moottorihäiriöltä. Tämän jälkeen kapteeni huomasi väärän tehoasetuksen ja korjasi tilanteen asettamalla oikean lentoonlähtötehon. Lennontallentimien mukaan maastovaroitusjärjestelmä ei aktivoitunut vaaratilanteen aikana. Lento jatkui tämän jälkeen ongelmitta määränpäähän. Jet2:n lennolla EXS099C Kuusamosta Lontoon Stanstediin oli ainoastaan koneen miehistö eli kaksi lentäjää ja neljä matkustamohenkilökunnan jäsentä AAIB on tutkinut useita vastaavia tapauksia, joissa lentoonlähtöteho on asetettu väärin. AAIB toteaakin olevan selvää ettei nykyisiä turvaverkkoja ole suunniteltu estämään tapauksia riittävän tehokkaasti. Lentokonevalmistaja teki tutkintaa varten suoritusarvotarkasteluja. Keskeytetyn lentoolähdön tilanteessa V1 nopeudelta Jet2:n Boeing 737 -kone olisi pysähtynyt 555 metrin matkalla, joka olisi jättänyt Kuusamon kiitotiellä vielä 955 metriä turvamarginaalia. Sen sijaan moottorihäiriötilanteessa lähellä V1 nopeutta kiitotie ei olisi enää riittänyt jatkettuun lentoonlähtöön. Ilman tehoasetuksen muutosta matkustajakone olisi tässä tapauksessa suistunut ulos kiitotien päästä noin 115 solmun nopeudella. Kuusamon kiitotiellä 12/30 on pituutta 2500 metriä. Valmistajan tekemien selvitysten mukaan käytetty 70% tehoasetus ja sen antama työntövoima vastasi noin 53 prosenttia lentoonlähtöön tarvitun oikean 89% tehoasetuksen antamasta työntövoimasta. Käytetty väärä tehoasetus ja sen antama suorituskyky oli vain hieman suurempi kuin yhden moottorin normaalisti antama teho. Matkustajalentokoneille lasketaan tarkat suoritusarvot jokaiseen lentoonlähtöön, jotta kiitotie riittäisi myös ns. keskeytetyn ja jatketun lentoonlähdön tilanteissa. Oikeat suoritusarvot takaavat myös riittävän estevaran.
Turvallisuustutkinnan perusteella AAIB antoi kaksi turvallisuussuositusta kehittämään teknisiä ratkaisuja ja tyyppihyväksyntämenettelyn standaareja teknisen ratkaisun osalta, joka parantaisi väärän lentoonlähtötehon asettamisen havainnointia. MH Lue myös aikaisempi uutisemme aiheesta:
|
|||