Comp Airin streeva nurjahti - onnettomuuteen vaikutti lisäksi useita muita syitä

compair_2Onnettomuustutkintakeskus on julkaissut turvallisuustutkinnan Jämillä vuosi sitten tapahtuneesta onnettomuudesta. Vaikka Comp Air 8 tuhoutui tulipalossa, tutkijat ovat onnistuneet selvittämään tapahtumien kulun. Keskeiseksi syyksi löytyi oikean streevan nurjahtaminen.

Jämijärvellä 20. huhtikuuta 2014 kello 15.40 tapahtuneessa lento-onnettomuudessa kuoli kahdeksan laskuvarjohyppääjää experimental-rakenteisen Aerocomp Comp Air 8 -potkuriturbiinikoneen (OH-XDZ) syöksyttyä maahan. Kaksi hyppääjää sekä koneen ohjaaja pelastautuivat laskuvarjoilla.

Päivän kahdeksas poka oli noussut kiitotieltä 27 lähteneellä Comp Air 8 -koneella 4230 metrin hyppykorkeuteen. Se oli hyppylinjalla Jämin kentän yläpuolella lentäen tyhjäkäynnillä 70 - 75 solmun nopeudella. Kaksi hyppääjää nousi polvilleen ja katsoi alas koneen raotetusta hyppyovesta. He totesivat linjan menneen pitkäksi ja pyysivät uutta.

Walter_M601_cutview_wikimedia commons_rottweilerOhjaaja lisäsi tehoa koneen Diemech M601D (Walter) -potkuriturbiinimoottoriin ja aloitti 45 asteen kallistuksella kaarron vasempaan. Hyppääjät jäivät koneen oven luo.

Vaikka lentäjällä oli runsaasti kokemusta vastaavista tilanteista mäntämoottorisilla Cessna-koneilla, kyseessä oli ensimmäinen kerta kun hän hakeutui uudelle linjalle maksimipainoon lastatulla Comp Airilla.

Kaarron aikana kone alkoi vajota ja sen nopeus kiihtyi voimakkaasti, mitä ohjaaja ei välittömästi tiedostanut. Nopeus kiihtyi suurimmillaan kalibroituun ilmanopeuteen 188 - 194 solmua.

Ohjaaja veti sauvasta ja lentorata muuttui vaakalennoksi tai loivasti nousevaksi. Pienentääkseen lähelle suurinta sallittua noussutta nopeutta hän vähensi tehot tyhjäkäynnille.

Tutkijat selvittivät myös mahdollisuutta, että tehovipu olisi tässä yhteydessä vedetty lukituksen yli potkurin beeta-alueelle (moottorijarrutus käännetyillä potkurin lavoilla). Ohjaajalle oli kerran käynyt näin siirtolennolla ilman vaaratilannetta. Potkurin tutkinnan perusteella tutkijat päätyivät kuitenkin siihen, että beeta-aluetta eli reverssiä ei lennolla olisi käytetty.

Lentäjän mukaan sauvavoimat olivat pituussuunnassa melko suuret. Pituusohjainvoima keveni äkillisesti ja kone pyörähti pystyasennon yli eteenpäin. Kenelläkään OH-XDZ:lla lentäneistä ohjaajista ei ollut aiempaa kokemusta tarvittavista ohjainvoimista näin suurilla lentonopeuksilla raskaan kuorman kanssa.

compair8_flyFinland_harrikoskinenTutkijoiden arvion mukaan virtaus korkeusvakaimen ympärillä väheni äkillisesti tehojen vähennyksen jälkeen. Tämä aiheutti nopean nokka alas -liikkeen. Toinen pelastuneista hyppääjistä kertoi jossain vaiheessa kuulleensa rusahtavan ääneen.

Siipiin syntyi alaspäin vaikuttava negatiivinen G-voima. Oikea siipituki nurjahti ja siipirakenne taittui tyvikiinnityksensä varassa alas runkoa vasten (otsikkokuva). Kone alkoi pyöriä ulkopuolisen syöksykierteen kaltaisessa liikkeessä pystyakselinsa ympäri.

Syöksy alas kesti noin 55 sekuntia. Koneessa tehtiin päätös hätähypystä, mutta hyppyovea vasten taittunut siipi esti sen käytön. Kolme pelastunutta onnistuivat kierteen aiheuttamista 2-4 G:n voimista huolimatta poistumaan pienestä lentäjän ovesta.

Ohjaaja hyppäsi pallokupuisella pelastusvarjollaan noin 1800 metrissä. Viimeisinä ulos päässeiden kahden hyppääjän urheilulaskuvarjojen Cypres-automaattilaukaisimet toimivat miltei välittömästi, noin 200 metrissä, joten he pääsivät ulos viime tipassa.

Lentäjä laskeutui varjollaan tuulen alapuolelle ajautuneena noin 300 metrin päähän hylystä. Toinen hyppääjistä laskeutui hiekkatielle noin 60 metrin päähän ja toinen metsään noin 40 metrin päähän hylystä. Lentäjä ja toinen hyppääjä loukkaantuivat alastulossa.

Muut koneessa olleet menehtyivät koneen syöksyessä harvaan metsämaastoon noin kilometri Jämin kentältä. Pelastustoimet käynnistyivät välittömästi ja koneesta hypänneet löydettiin nopeasti.

Hankala tutkinta

compair2_otkesSuomalaisia laajalti järkyttäneen onnettomuuden tutkinta oli haastavaa, koska koneessa ei ollut lennontallenninta. Lisäksi Comp Air tuhoutui seurannessa tulipalossa käytännössä kokonaan. Samalla meni lukukelvottomaksi koneen GPS-laitteen muisti.

Myöskään koneen rakennussarjan toimittaneelta yhdysvaltalaiselta yhtiöltä ei saatu tutkinnalle tukea, vaikka OTKES haki sitä sikäläisten viranomaisten kautta.

Onnettomuudesta hengissä selvinneet, etenkin ohjaaja, pystyivät kuitenkin kertomaan mitä tapahtui. Lisätietoa lentoradasta saatiin tutkatallenteista.

Lisäksi hyppääjillä oli mukana moderni Larsen & Brunsgaard Altitrack -korkeusmittari, jonka muistista saatiin tietoa pystynopeuksista. Samaten kahden laskuvarjourheilijan varavarjojen Airtec Cypres -automaattilaukaisimien muistit luettiin valmistajalla Saksassa.

Turmasta oli myös video- ja kuvamateriaalia. Comp Airin moottoritehoja arvioitiin ilmassa olleen varjoliitäjän GoPro-videokameran ääniraitaa analysoimalla. Vaikka useimmilla hyppääjillä on nykyisin mukana omat videokameransa, yhtään sellaisen tallennetta ei selviytynyt koneen tuhosta.

Mukana tutkinnassa oli lukuisia eri alojen asiantuntijoita. Prosessia avustivat VTT Expert Services (siipituen murtuma) ja Patria Aviation/Engineering (aerodynaamiset voimat). Tutkintaraportti kiersi myös laajalla lausuntokierroksella, jonka perusteella sitä myös tarkennettiin.

Tutkijat pystyivät kerätyn datan avulla laatimaan animaation lennon loppuvaiheista:

Useiden syiden yhteisvaikutus

Onnettomuuden taustalta löydettiin useita syitä, jotka liittyivät sekä lentokoneen rakenteisiin että sen käyttötapaan. Tutkijoiden mukaan onnettomuuden välitön syy oli oikean siiven streevan (siipituki) nurjahtaminen negatiivisen kuormitusmonikerran seurauksena.

Streevaan vaikuttava voima syntyi, kun suurella nopeudella lentäneen koneen vauhti hidastui nopeasti ja nokka kääntyi alas. Lentokone menetti ohjattavuutensa ja alkoi pyöriä syöksykierteen kaltaisessa liikkeessä pystyakselinsa ympäri. Siipi kääntyi alas hyppyovea vasten ja esti poistumisen.

comair8_2_harrikoskinen_flyfinlandMuita onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä oli neljä. Siipituesta löydettiin väsymismurtuma, joka oli syntynyt pitkän ajan kuluessa ja jota oli mahdoton havaita silmämääräisesti. Koneen vaurioiden vuoksi väsymismurtuman syntyä ei voitu tarkemmin tutkia.

Mahdollista on, että moottorin kuuma pakokaasuvirtaus on vaikuttanut streevaan. Samaten värinä on saattanut olla osallinen murtuman syntymiseen lyhyiden lentojen ja suurten kuormien aiheuttaminen rasitusten lisäksi.

Koneen ulkopuolelle ennen hyppyä kiipeäviä hyppääjiä oli ohjeistettu olemaan roikkumatta streevassa, mutta siitä on saanut pitää kiinni. Tutkijat löysivät kuitenkin
videoita, joissa oikean siiven vinotuessa roikutaan
ohjeistuksen vastaisesti.

Lentokoneelle kertyi laskuvarjohyppytoiminnassa lentotuntien määrään suhteutettuna normaaliin tapaan runsaasti nousuja ja laskuja. OH-XDZ:lla oli lennetty 809 tuntia ja tehty 3 015 laskua, mikä vastaa keskimäärin lähes neljää laskua lentotuntia kohti.

Konetta lennettiin usein lähes sen sallittuun maksimipainoon kuormattuna, mikä sekin on täysin normaalia. Tämäkin lisäsi rakenteisiin kohdistunutta kuormitusta.

Tapahtuneeseen vaikutti myös ohjaajan vähäinen lentokokemus kyseisellä tehokkaalla potkuriturbiinikoneella sekä puutteellinen koulutus koneen kuormauksesta ja sen vaikutuksista koneen käyttäytymiseen.

Comp Airilla ohjaaja oli lentänyt 35 tuntia. Muuta lentokokemusta hänellä oli runsaasti: yli 1000 tuntia lukuisilla konetyypeillä.

Tutkijat pohtivat raportissa hapenpuutteen eli hypoksian mahdollista vaikutusta ohjaajan toimintakykyyn yli 4000 metrissä. Tätä pidetään kuitenkin epätodennäköisenä.

compair_1Myös lentokoneen suuri paino ja massakeskiöaseman sijainti takana onnettomuuslennolla sekä ohjaajan mahdollisesti pilvistä aiheutunut virheellinen näköhavainto horisonttitasosta sattoivat vaikuttaa tapahtumiin.

Pokalistan mukaan kymmenen hyppääjän yhteispaino oli 929 kg. Koneen kokonaispaino lentoonlähdössä oli tutkintaryhmän laskelmien mukaan 2 531 kg eli yhdeksän kiloa alle suurimman sallitun lentoonlähtöpainon.

Tutkijoiden arvion mukaan massakeskiöasema oli hyppylinjalla todennäköisesti lento-ohjekirjassa määritettyjen rajojen takapuolella. Tähän vaikutti se, että rajoja määriteltäessä käytetyt hyppääjien istuinpaikat eivät olleet täydessä kuormassa mahdollisia (kuva yllä). Lisäksi uudelle hyppylinjalle hakeuduttaessa osa hyppääjistä oli jo siirtynyt valmiiksi exitiin ovelle.

Rakennussarjasta kootun CompAirin siipiin oli Suomessa tehty rakenteellisia muutoksia. Siipiin oli rakennettu kärkievät eli wingletit. Ne  lisäsivät siipitukiin vaikuttavia voimia, mutta niiden vaikutusta ei ollut selvitetty. Patrian mukaan muutos kasvatti siipituen aerodynaamisia veto- tai puristusvoimavaikutuksia 18–25 %.

Rakennuslupaan ei ollut haettu Liikenteen turvallisuusvirastolta (Trafi) kirjallisesti lupaa tähän muutokseen. Rakentamisen valvojalta ja katsastajilta puuttui tieto muutosten alkuperästä tai vaikutuksista.

OTKES: viisi turvallisuussuositusta

Liikenteen turvallisuusvirasto Trafia suositetaan rajoittamaan riskiperusteisesti harrasterakenteisten ilma-alusten paikkalukua ja käyttöä laskuvarjohyppytoiminnassa. Onnettomuudessa tuhoutunut Comp Air 8 oli ainoa tällainen experimental-hyppykone Suomessa ja uusia ei tiettävästi ole rakenteilla.

Samaten pitää varmistaa harrasteilmailun kehittämisprojektin yhteydessä, että Suomen Ilmailuliitto ry tekee hyppytoiminnalle malliohjeen, johon yhdistykset sisällyttävät hyppylentäjille tarkoitetun koulutusohjelman ja kokeet.

compair_3Lisäksi Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan varmistamaan, että harrasterakenteisten ilma-alusten rakennustyön valvojien ja katsastajien kokemus ja koulutus vastaavat rakennustyön sekä muutosten valvonnan vaatimuksia.

Euroopan lentoturvallisuusvirastoa (EASA) suositetaan laatimaan ilma-aluksen päällikölle yksityiskohtaiset teoria- ja lentokoulutusvaatimukset laskuvarjohyppyjen lentotoimintaa varten.

Sosiaali- ja terveysministeriölle annettavassa suosituksessa toistetaan 2008 koulusurmia tutkineen lautakunnan antama suositus. Ministeriötä suositetaan huolehtimaan siitä, että vakavien onnettomuuksien psykososiaalista tukea varten käytössä on suunnitelmat, resurssit, määritellyt vastuut ja päätösvaltainen asiantunteva johto riippumatta siitä, missä onnettomuus tapahtuu tai mistä asianosaiset ovat kotoisin.

Suomen Ilmailuliitto on käynnistänyt työn OTKES:n suosituksen mukaisen ohjeen tekemiseksi. Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi julkaisi jo alkuviikolla ohjeen, jossa käsitellään mm. hyppykoneiden kuormausta. +TT+

Onnettomuuden tutkintaseloste (PDF)

Trafin tiedote Lentoturvallisuudesta laskuvarjourheilussa (PDF)

Lue aiempia Lentoposti.fi -juttuja aiheesta: