KNKT: Sriwijaya Airin Boeing 737 joutui epätavalliseen lentotilaan kolmen kilometrin korkeudessa

KNKT_preliIndonesian onnettomuustutkintakomission KNKT:n (Komite Nasional Keselamatan Transportasi) 9. helmikuuta julkaiseman väliraportin mukaan 9. tammikuuta 2021 lento-onnettomuudessa tuhoutuneella Sriwijaya Airin lennolla SJ182 oli teknisiä ongelmia ja se joutui epätavalliseen lentotilaan. Boeing 737-500 -matkustajakone (PK-CLC) syöksyi mereen vieden mennessään 62 ihmisen hengen.

Toteutettujen etsintä- ja pelastustoimien osana lentokoneen FDR-lentoarvotallennin nostettiin merestä 12. tammikuuta 2021. Se oli nauhoittanut 370 eri parametriä 27 tunnin ajalta sisältäen 18 lentoa onnettomuuslento mukaanlukien. Väliraportin julkistamisen aikaan ohjaamoäänitallentimen eli CVR:n muistiyksikköä ei oltu vielä löydetty. Sen osalta etsintätoimia jatketaan edelleen.

Sriwijaya Airin lento SJ182 nousi 9. tammikuuta 2021 kello 14.36 ilmaan valoisissa olosuhteissa Jakartan Soekarno-Hattan kansainväliseltä lentokentältä määräänpäänään Pontiniakin Supadion kansainvälinen lentokenttä. Koneen toiminta-aika oli 3 tuntia ja 50 minuuttia.

KNKT_SJ182_lentorataKNKT:n väliraportin mukaan reilut kaksi minuuttia lentoonlähdön jälkeen eli kello14.38.42 Boeing 737-500 -koneen ollessa nousussa 8150 jalan korkeudessa näkyi FDR:n tiedoista vasemman tehovivun liike kohti tyhjäkäyntiä vaikka oikea tehovipu pysyi paikallaan. FDR:n mukaan myös tehot vähenivät vasemmalta ja oikean moottorin osalta tehot säilyivat kaasuvivun asennon mukaisesti.

Kello 14.38.51 SJY182:n lentäjä pyysi lennonjohdolta ohjaussuunnan muutosta väistääkseen ukkospilveä.

KNKT:n väliraportin mukaan Sriwijaya Airin Boeing 737 oli ehtinyt nousta lennontallentimen mukaan noin 10900 jalan eli noin kolmen kilometrin korkeuteen, jonka jälkeen automaattiohjaus irtosi koneen ollessa 4,5 asteen nousukulmassa noin kello 14.40.05. Kone kallistui vasemmalle yli 45 astetta ja vasemman puolen moottorin tehovipu siirtyi kohti tyhjäkäyntiä oikean tehovivun pysyessä edelleen paikallaan.

KNKT_FDRViisi sekuntia myöhemmin kello 14.40.10 lennotallentimen mukaan autokaasujärjestelmä kytkeytyi pois päältä ja koneen nokka osoitti 10 astetta horisontin alapuolelle. Lennontallentimen toiminta loppui noin 20 sekuntia myöhemmin.

Boeing 737-500 -matkustajakone syöksyi mereen ja kaikki koneessa olleet eli kuusi miehistön jäsentä ja 56 matkustajaa menehtyivät.

Mereensyöksypaikka sijaitsi noin 80 metriä sivuun lentokoneen ilmoittamasta viimeisestä ADS-B-lähetteen paikkatiedosta. Lentokoneen osat olivat meren pohjassa noin 16 metrin syvyydessä 80-110 metrin laajuisella alueella.


Kaksi nopeusnäyttöön ja autokaasujärjestelmään liittyvää vikaa oli korjattu

Koneen teknisen lokikirjan mukaan siinä oli ollut kaksi vikaa. Niistä toinen koski perämiehen puolen ilmanopeusmittaria ja toinen autokaasujärjestelmää.

Basarnas_SJ182_2Sriwijaya Airin tekniikka oli havainnut 25. joulukuuta 2020 perämiehen nopeusmittarin vialliseksi. Varaosapuutteen takia vikaa ei korjattu vielä tässä vaiheessa vaan vasta 4. tammikuuta 2021. Työn jälkeen suoritetut testit osoittivat mittarin toimivan vaatimusten mukaisesti.

Lentäjät raportoivat 3. tammikuuta autokaasujärjestelmän vikaantumisesta. Tekniikka oli tämän jälkeen puhdistanut järjestelmän liittimiä, joka jälkeen järjestelmä ei enää antanut vikailmoitusta.

4. tammikuuta lentäjät ilmoittivat jälleen autokaasujärjestelmän vikaantumisesta. Tekniikka yritti jälleen korjata vian puhdistamalla siinä kuitenkaan onnistumatta ja kirjasi vian siirrettynä lokikirjaan.

5. tammikuuta tekniikka suoritti jälleen puhdistustoimia, mutta tällä kertaa laajemmin järjestelmän komponentteihin. Vikatesti meni tämän jälkeen läpi ja vika kirjattiin korjatuksi.


Epätavallinen lentotila, joka jäi oikaisematta

 Sriwijaya Airin Boeing 737 -lentokäsikirjan mukaan epätavalliseksi lentotilaksi katsottiin tapaukset, joissa lentokoneen nokka olisi yli 25 astetta horisontin yläpuolella, yli 10 astetta horisontin alapuolella tai kallistuskulma yli 45 astetta. Näiden rajojen ylityttyä tulee käynnistää toimenpiteet epätavallisen lentotilan oikaisemiseksi. Mukaanlukien tapaukset, joissa ilmanopeus ei ole riittävä vaikka muut rajat eivät ylittyisi.

Epätavallisten lentotilojen oikaisuharjoitus (UPRT, Upset Recovery Training) on pakollinen osa koulutusohjelmaa 24 kuukauden välein ja se on osa tarkastuslentoa. Sriwijaya Air oli myös tuottanut koulutusmateriaalia epätavallisia lentotiloja koskien.

 
Onnettomuustutkinta jatkuu usealla tutkintalinjalla

KNKT jatkaa edelleen ohjaamoäänitallentimen etsintää merialueella, joka tuonee omalta osaltaan merkittävää lisätietoa onnettomuutta edeltäneistä hetkistä. Samalla pyritään selvittämään syy kaasuvipujen eroaviin asentoihin mm. vikakirjauksien avulla.

Tutkimuksen kohteena on myös miehistön toiminta ja heidän epätavallisia lentotiloja koskenut koulutus. Myös muita inhimillisiä tekijöitä selvitetään kuten myös mahdollisia ongelmia organisaatiossa.

Tässä vaiheessa turvallisuusuositukset koskevat lentäjien osalta vikojen kirjaamista mahdollisimman laajoin kuvauksin sekä tekniikan osalta oikeiden toimintamenetelmien noudattaminen.

 Lue myös: