OTKES antoi Helsinki-Vantaan kiitotiepoikkeamista kolme turvallisuussuositusta

HEL_twr_closeOnnettomuustutkintakeskus (OTKES) julkisti loppuraportin kahdesta Helsinki-Vantaan lentoasemalla sattuneesta kiitototiepoikkeamasta. Tapaukset sattuivat peräkkäisinä päivinä tammikuussa 2018. ANS Finland otti tapausten jälkeen käyttöön uusia kiitotieturvallisuutta parantavia järjestelmiä

Ensimmäinen tapaus sattui 23. tammikuuta. Lennonjohto selvitti Norran ATR 72-500 -potkuriturbiinikoneen lentoonlähtöön kiitotieltä 22L. Lennonjohto oli antanut kolmelle työkoneelle luvan mennä lumenpoistoon kiitotielle 04R/22L. Näistä kaksi oli traktoreita ja kolmas lumilinko.

otkes_rwy1Kahden lumityökoneen kuljettajat huomasivat lentoonlähdön ja pysäyttivät ajoneuvonsa ennen kiitotietä yhdysteiden puolelle (kuva oikealla). Kolmas kone oli puolestaan niin kaukana, lähellä kiitotien toista päätä, että kyseessä ollut ATR 72 ehti nousta ilmaan ennen sitä.

Lennonjohto unohti antaneensa luvan kunnossapidolle kiitotietyöskentelyyn. Sää oli tapahtuman aikaan hyvä.

Toisessa 24.1.2018 sattuneessa vaaratilanteessa sää oli lumisateinen ja näkyvyys oli huono. Jetfliten Bombardier CL-600 -liikesuihkukoneen miehistö ohitti asematasolta rullatessaan vahingossa rullaustien Y-risteyksen ja jatkoi tahattomasti kiitotielle 15/33.

otkes_Rwy2Lennonjohto huomasi maaliikennetutkalta kiitotielle tunkeutumisen ja käski liikesuihkukonetta pysähtymään välittömästi. Kone kääntyi ympäri ja poistui kiitotieltä runsas minuutti kiitotielle tunkeutumisen jälkeen (kuva vasemmalla).
 
Lennonjohtaja käski myös kiitotietä 15 lähestyvän Norran operoiman Finnairin Brysselin lennolta palaavan Embraer 190 -koneen ylösvetoon.

Jetfliten liikelentokone oli ollut ulkona lumisateessa noin kahden tunnin ajan lentoonlähtöajan siirryttyä myöhemmäksi lentoyhtiöstä riippumattomista syistä. Koneen ohjaamon ikkunat peittyivät lumesta ja jäätyivät umpeen, eikä ikkunoita ennen rullauksen aloittamista puhdistettu.
Vaikka lämmitys sulatti tuulilasin, sivulasit olivat edelleen lumiset ja jäiset. Kone oli rullaamassa kohti jäänpoistoaluetta pestäväksi.
 
Lumisade ja huono näkyvyys ohjaamosta estivät käytössä olleiden punaisten Stop Bar-valojen havaitsemisen. Rullaaminen huonossa säässä on vaativaa. OTKESin mukaan riskejä ei tunnistettu ohjaamossa eikä lennonjohdossa.

 

Kolme turvallisuussuositusta

OTKES antoi loppuraportissaan kolme turvallisuususuositusta, jotka oli osoitettu Finavialle, ANS Finlandille ja Liikenteen turvallisuusvirasto Trafille.

Otkes_rwy_suositus1Ensimmäisen suosituksen mukaan  ANS Finlandin ja Finavian tulee jatkossa käsitellä lentoaseman kunnossapidon ja lennonjohdon välisen yhteistyösopimuksen noudattamattajättämiset poikkeamina, jolloin ne tulevat analysoitua asianmukaisesti.

 Myös toinen suositus annettiin Finavialle ja ANS Finlandille, joiden tulee kehittää lennonjohdon esitysjärjestelmiä siten, että lentokoneen ja maa-ajoneuvot erottuvat toisistaan selvästi.

Kolmas suositus oli osoitettu liikenteen turvallisuusvirasto Trafille, jonka tulee lentoyhtiöiden tarkastuksissa varmistaa rullausta koskevien toimintamenetelmien osalta ohjaajien tilannekuvan ylläpito.

 

Kiitotieturvallisuutta Helsinki-Vantaalla on  parannettu useilla menetelmillä ja järjestelmillä

ANSF_ATCC_HELToimintansa 1. huhtikuuta 2017 aloittaneen ANS Finlandin toimikaudella raportoitiin koko vuoden 2017 osalta tarkistetun laskelman mukaan yhteensä 47 kiitotiepoikkeamaa lentoasemilla, joilla se tarjoaa lennonvarmistuspalvelua. Trafin tilastojen mukaan Suomessa raportoitiin kaikilla lentoasemilla yhteensä 67 kiitotiepoikkemaa.

Vuoden 2018 osalta ANS Finlandin tilastoissa on 41 kiitotiepoikkeamaa 14. lokakuuta 2018 mennessä. Kuluvan vuoden osalta liikenteen turvallisuusvirasto Trafin tilastoissa on 44 kiitotiepoikkeamaa. Niistä 12 tapahtui vuoden 2018 kolmannen neljänneksen aikana. Kiitotiepoikkeamisen kokonaismäärä on laskenut mutta samalla lennonjohdon aiheuttamien kiitotiepoikkeamien määrä on kasvanut yhdestä viiteen.

Kuluvan vuoden tapauksista kolme on luokiteltu Trafissa vakaviksi vaaratilanteiksi. Muut tapaukset eivät aiheuttaneet vaaratilannetta. Eniten kiitotiepoikkeamia raportoihiin Tampere-Pirkkalassa. Toisena tuli Helsinki-Vantaa ja kolmas oli Jyväskylä.

ATC_estripHelsinki-Vantaalla otettiin käyttöön jo aiemmin kiitotieturvallisuutta parantavia menetelmiä aiemman lokakuussa 2016 Finnairin ja SAS:n koneille sattuneen vaaratilanteen seurauksena.

Nykyisin esimerkiksi kiitotie suljetaan kokonaan jos siellä on käynnissä lumenpoistoa. Lentoonlähtö osapituudelta ei siis enää onnistu.

Muut muutokset koskevat maaliikenteen ohjausjärjestelmää. Thalesin maatutkan ja Saabin e-strip -sähköliuskajärjestelmästä koostuva ohjausjärjestelmä saa uusia suojaverkkoja. Käyttöön on otettu stopbar violation monitor- ja clearance violation monitor -varoitukset.

ANSF_maaliikennetutkaNäistä ensimmäinen tunnistaa mikäli rullataan tai ajetaan kiitotielle johtavan ja päällä olevan punaisen pysäytysvalorivin yli. Järjestelmä antaa varoituksen lennonjohtajalle.

Jälkimmäinen varojärjestelmä tarkastelee lentokoneen selvitystä eli onko sillä lähtö- tai laskulupa kyseiselle kiitotielle ja lisäksi vielä onko kiitotie käytössä. Lennonjohtaja merkitsee kyseiset selvitykset sähköliuskajärjestelmään, joka valvoo mahdollisia poikkeavuuksia.

Molemmat järjestelmämuutokset ovat Onnettomuustutkintakeskuksen aiemman vaaratilannetutkintaraportin mukaisia suosituksia.

Lentoturvallisuuden ylläpitäminen vaatii jatkuvaa aktiivisuutta. ANS Finland tekee Finavian kanssa suunnitelmia myös pitkän aikavälin toimenpiteistä kiitotieturvallisuuden parantamiseksi.

Raine_Luojus"Pohdinnan alla on mm. kiertorullaustie, jonka tarpeen arvioidaan olevan ajankohtainen liikennemäärien kasvaessa vuonna 2025 tai sen jälkeen. Lisäksi pöydällä on uusi valojärjestelmä kiitotielle sekä CAT1-kiitotieodotuspaikkojen valojen lisääminen. Nykyiset CAT2 odotuspaikat ja niiden valot ovat kaukana kiitotiestä ettei aktiivisen kiitotien ylittäminen ole niin sujuvaa", avaa ANS Finlandin toimitusjohtaja Raine Luojus tulevaisuuden suunnitelmia.

OTKES loppuraportti: Vakavat vaaratilanteet Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23.1.2018 ja 24.1.2018 (PDF-tiedosto)

Lue myös: