Joensuussa 2. maaliskuuta 2021 Cessna 206 -vesikoneelle (OH-CHZ) tapahtuneen onnettomuuden vaurioiden aiheuttajaksi on varmistunut alkunousussa irronneet kellukkeiden tavaraluukut. Toinen luukuista vaurioitti korkeusperäsintä heti lentoonlähdön jälkeen.

Cessna 206 -vesikone (OH-CHZ) nousi ilmaan Joensuun kiitotieltä 28 kello 12.26. Määränpäänä oli Kauhava. Alkunousun aikana lentäjä havaitsi lentokoneen oikealta puolelta kuuluvan kolahduksen, jonka jälkeen koneen nokka painui alaspäin.

Lentäjä havaitsi koneen ohjattavuuden heikentyneen ja päätti palata takaisin lähtökentälle. Vesikoneen lentäjä ilmoitti tilanteesta lennonjohdolle ja sai laskeutumisselvityksen takaisin Joensuuhun. Laskeutuminen onnistui kiitotielle 28 noin kuusi minuuttia lentoonlähdön jälkeen eli noin kello 12.32.

Onnettomuustutkintakeskus suoritti alustavan tutkinnan kyseisestä onnettomuudesta ja ilmoitti vajaa viikko onnettomuuden jälkeen ettei tapahtumista ollut tarvetta käynnistää varsinaista turvallisuustutkintaa. Alustavan tutkinnan raportti julkistettiin 8. huhtikuuta 2021.

OTKESin alustavan tutkinnan mukaan onnettomuus tapahtui, kun nousun aikana kellukkeiden molemmat tavaraluukut irtosivat. Oikeanpuoleisen kellukkeen tavaraluukku iskeytyi irrottuaan lentokoneen korkeusvakaajan johtoreunaan. Se vaurioitui noin 40 cm matkalta sivusuunnassa ja syvyydeltään vaurio oli noin 10 cm. Korkeusvakaajan vaurio vaikeutti koneen ohjattavuutta.

Oikeanpuoleinen luukku löytyi lentokenttäalueelta. Vasemmanpuoleinen luukku irtosi myös, mutta ei osunut koneeseen. Se puolestaan putosi läheiseen metsään eikä sitä ole toistaiseksi löydetty. Näiltä osin tapahtumista on myös silminnäkijähavainto.

Vesikone tuotiin huoltoon, jota ei lopulta toteutettu

OH-CHZ oli tuotu syksyllä 2020 Joen Servicen huoltokorjaamolle mahdollisia huolto- ja korjaustoimenpiteitä varten. Tällöin tavaraluukut oli avattu huolto- ja korjaustoimenpiteiden arvioimiseksi.

Korjaamo antoi lentokoneen omistajalle tarjouksen, jossa huoltotyöt oli eritelty. Huoltosopimusta kerrotuista talven huoltotöistä ei korjaamon ja omistajan välille kuitenkaan syntynyt.

OTKES kertoo raportissaan, että omistajan ilmoittettua talven huoltotöiden siirrosta toiseen yritykseen, suljettiin auki olleet luukut, mutta niitä ei lukittu. Vesikone valmisteltiin noutoa varten.

Vesikonetta ei virallisesti luovutettu korjaamolta, kuten huollon jälkeen toimintakäsikirjan mukaisesti tehtäisiin. Lentokonetta noudettaessa omistajan edustajalle kuitenkin kerrottiin korjaamolta, että luukut on suljettu.

Koneessa käytetyjen Wipline Floats 3730 pyöräkellukkeiden tavaratilojen luukkujen lukitus toimii jousikuormitteisilla ruuveilla. OTKES toteaa, että kyseisten luukkujen lukitustilaa on vaikea havainnoida silmämääräisesti.

Luukussa on neljä erillistä ruuvia ja niistä on vaikea päätellä ovatko ne lukittu vai auki, sillä kiinnitysruuvien asentoa ei ole merkitty.

Kun ruuvit ovat auki, ne nousevat kannesta vain joitakin millimetrejä ylöspäin. Luukun ollessa lukittu, luukussa olevat ruuvit ovat luukun kannen tasossa ja ruuvien lukitussalvat ovat kääntyneet kiinnityskehyksen koloihin.

Lentokoneen päällikkö teki lentokoneen ulkoisen tarkastuksen ennen lentoa normaalien rutiiniensa mukaan ilman erillistä tarkastuslistaa. Hän ei kiinnittänyt tarkastuksessaan huomiota kellukkeiden tavaratilojen luukkujen lukitukseen.

OTKESin kolme johtopäätöstä ja parannusehdotukset

Onnettomuustutkintakeskus päätti alustavan tutkinnan perusteella etteivät tapauksen erityispiirteet edellytä varsinaista turvallisuustutkintaa. Sen myötä OTKES ei anna turvallisuussuosituksia.

OTKES kuitenkin toteaa, että lentokone oli useita kuukausia huoltokorjaamolla ilman huoltosopimusta eikä tehtyjä toimenpiteitä kirjattu. Huoltokorjaamon mukaan kone oli vasta huollon suunnittelussa eikä huollossa.

Tämän osalta OTKES totesi johtopäätöksen, jonka mukaan tehty huoltosopimus selkeyttäisi osapuolten vastuita lentokoneelle tehdyistä toimenpiteistä. Parannusehdotuksena OTKES toteaa, että lentokoneen ollessa huoltokorjaamolla ennen varsinaista huoltoa, korjaamon tulisi dokumentoida sille tehdyt toimenpiteet.

Luukkujen paikalleen asettamisen osalta OTKES toteaa, että niiden lukitsematta jättäminen voi johtaa unohduksen seurauksena tai epähuomiossa luukkujen jäämiseen auki ja irtoamiseen lennolla. OTKESin parannusehdotuksen mukaan lentokoneesta irroitetut osat tulisi työn aikana korostaa näkyväksi, mikäli niiden havaitseminen muutoin ei ole ilmeistä.

Lentäjä ei havainnut luukkujen olleen lukitsematta tehdessään ulkopuolista tarkastusta ennen lentoa. OTKESin johtopäätöksen mukaan luukkujen lukitusta on vaikea havaita, sillä luukuissa ei ole merkintää niiden lukitusasennosta. Parannusehdotuksena OTKES toteaa, että lentokoneen ja kellukkeiden irtoavien tai aukeavien luukkujen lukinnat tulisi tehdä sellaiseksi, että lukon asento on helposti havaittavissa tarkastuksen yhteydessä.

Lue myös: