Suomen lentäjäliiton FPA:n turvatoimikunnan puheenjohtaja Hannu Korhosen mukaan Air Francen lennon 447 onnettomuus on erittäin monimutkainen kokonaisuus. Ongelmaketju alkoi teknisestä viasta jota pahensi ongelma ihmisen ja automaation välisessä rajapinnassa.
Tilanteen analysointi on kaikki kaikessa Korhonen kertoo. Ohjaajat menettivät tilannekuvan lentonopeustiedon äkillisesti kadottua. Tilanteessa piti nopeasti selvittää mikä näyttö on oikeasti luotettava ja mikä ei. Ohjaajat saivat eteensä lukuisia virheilmoituksia eri järjestelmistä. Lentokoneen järjestelmä ilmoittaa ainoastaan tiedon puuttumisen mutta ei suoraa syytä siihen. Joskus aikaa tilanteen ratkaisemiseen on vain muutamia sekunteja.
Vallitsevat olosuhteet lennolla AF447 olivat erittäin hankalat. Ukkosmyrskyt eteläisellä Atlantilla ovat erittäin laajoja ja aktiivisia. Turbulenssi ja pimeys eivät varmastikaan helpottaneet tilannetta Korhonen täsmentää.
Ilmailuturvallisuuden parissa avoimen raportointikulttuurin ylläpitämiseksi on tärkeää hakea syitä eikä yksittäisiä syyllisiä. Air Francenkin turmassa syitä on monella eri tasolla.
Päällimmäisenä tekijänä on puutteellinen tekninen järjestelmä, joka ei pystynyt estämään nopeustiedon kannalta tärkeän pitot-järjestelmän jäätymistä. ”Speed is life” Korhonen sanoo korostaen nopeustiedon tärkeyttä ohjaajille.
Toisena myötävaikuttavana tekijänä on ollut lentäjien tilanteeseen nähden puutteellinen koulutus. Koneen outo lentotila ja sen aiheuttanut vika jäivät tunnistamatta riittävän ajoissa. Kone käyttäytyi epäloogisesti ja tilanne oli ennalta arvaamaton. Esimerkiksi koneen sakkausvaroitin lopetti indikoimisen ja sakkaustila havaittiin vasta liian myöhään koneen ollessa jo erittäin matalalla.
Lisäkoulutus ja onnettomuustutkijoiden suositusten noudattaminen parantavat turvallisuutta
Lentäjät saavat suuren osan koulutuksestaan ns. tyyppikursseilla, jotka pitävät sisällään teoriaopiskelua sekä simulaattoriharjoituksia eri vikatilanteiden keskellä. Lentoyhtiöt antavat ohjaajilleen lisäkoulutusta simulaattoreissa vuosittain vaihtuvin teemoin joissa huomioidaan myös uudenlaisia tilanteita. Onnettomuuskoneen ohjaajilta puuttui kokonaan koulutus sakkauksen oikaisusta matkalentokorkeudessa. Lentokoneen ohjaaminen ilman automaatiota matkalentokorkeudessa on erilaista kuin lentoonlähtöjen ja laskujen aikana jolloin ohjaajat normaalisti operoivat käsiohjauksella.
Ranskan onnettomuustutkintaviranomainen BEA antoi vasta julkaisemassaan loppuraportissaan yli kaksikymmentä turvallisuussuositusta joita noudattamalla vastaavilta onnettomuuksilta on mahdollista välttyä.
Lentoturvallisuus yhdistää alan toimijoita
Lentoturvallisuus on kaikkien yhteinen asia ja ohjaajat, viranomainen, lentoyhtiöt sekä lentokonevalmistajat ovat tärkeässä roolissa lentoturvallisuuden kehittäjinä. Kaikkien neljän panosta tarvitaan. Air Francen onnettomuutta analysoimalla pystytään toivottavasti estämään vastaavat tapahtumat. Kokonaisuuden kannalta tutkimuksissa olisi mentävä aivan ruohonjuuritasolle saakka, sillä järjestelmä ei saisi enää päästä pettämään vastaavalla tavalla Korhonen päättää.