Pimeälaskuharjoituksessa Hornetille sattuneen onnettomuuden tutkinta valmistui

HN_noseOnnettomuustutkintalautakunta on saanut valmiiksi tammikuussa 2011 Pirkkalan tukikohdassa tapahtuneen Ilmavoimien F-18C Hornet -hävittäjän laskeutumisonnettomuuden tutkinnan. Sotilasilmailun Viranomaisyksikön nimittämän lautakunnan mukaan onnettomuuden syynä oli ohjaajan havaintojen häiriintymiseen johtanut tapahtumaketju.

Satakunnan Lennoston yksipaikkainen F-18C Hornet tunnukseltaan HN-428 oli tammikuun 26. päivän illalla lennolla, jossa harjoiteltiin lentämistä NVG-pimeänäkölaitteen avulla yölento-olosuhteissa.

Lennon päätteeksi HN-428:n oli määrä laskeutua pimeälle kiitotielle. Laskeutuminen pimeälle kiitotielle on säännöllistä lentokoulutusohjelmien mukaista toimintaa, jonka tavoitteena on harjoitella poikkeusoloja varten.

HN-428 lähestyi Pirkkalan tukikohtaa lännen suunnasta tarkoituksenaan laskeutua kiitotielle 06, jonka laskeutumisvalot oli sammutettu harjoitusta varten. Ohjaaja kuitenkin suoritti laskeutumisen kiitotien suuntaiselle rullaustielle, joka oli onnettomuushetkellä valaistu. Laskukiidon lopussa kone ajautui lentoaseman asematason laidassa olleeseen lumivalliin, eikä ollut enää hallittavissa.

Kone ajautui penkkaan ja oli vaarassa mennä ympäri, jolloin ohjaaja teki päätöksen pelastautua ohjeistuksen mukaisesti heittoistuimen avulla. Heittoistuinhypyn jälkeen kone ajautui rullaustieltä ja pysähtyi liikennealueen ulkopuolelle lumipenkkaan.

Ilmavoimilla oli tukikohdassa normaali pimeälentotoiminnan mukainen pelastuspalveluvalmius.

Mahdollisten ympäristöriskien vaarat kyettiin eliminoimaan ja lentoaseman liikenne jatkui tapahtuman jälkeen normaalisti.

Ohjaaja paikallistettiin heti heittoistuinhypyn jälkeen koneen läheisyydestä lentokenttäalueelta. Hänet toimitettiin lääkärin tutkittavaksi. Ohjaaja sai onnettomuudessa vain lieviä venähdysoireita ja kykeni palaamaan muutamien päivien kuluttua lentopalvelukseen.

Lähestymisen aikana siviiliasematasolla tai rullausteillä ei ollut muuta ilmailuliikennettä. Sää oli onnettomuushetkellä hyvä eikä pilviä havaittu. Aiemmalla lentokierroksella oli kuitenkin havaittu utua kiitotien 06 istumapisteen alueella.

Onnettomuuskoneeseen tuli vaurioita, jotka johtuivat heittoistuimen käytöstä sekä osumisesta lumipenkkaan. Vauriot kohdistuivat ohjaamon alueelle, oikean siiven laskusiivekkeeseen, vasemman siiven ohjaussiivekkeeseen sekä oikeaan päälaskutelineeseen. Lisäksi ilmanottokanaviin kulkeutunut lumi aiheutti moottorien nopean pysähtymisen vaurioittaen niitä.

HN-428 siirrettiin lokakuussa korjattavaksi Patria Aviationin tiloihin Jämsän Halliin. Korjaustöiden yhteydessä koneeseen tehdään Ilmavoimien Hornet-kaluston ylläpitosuunnitelman mukaisia huolto- ja rakennemodifikaatiotoimenpiteitä. Koneen suunnitellaan palaavan lentopalvelukseen alkuvuodesta 2013.

 

Tutkintalautakunta suosittaa ohjeistuksen täsmentämistä

Sotilasilmailun Viranomaisyksikön 26.1.2011 nimittämä onnettomuustutkintalautakunta on selvittänyt HN-428:n onnettomuuteen johtaneen tapahtumaketjun sekä analysoinut onnettomuuden syyt. Lautakuntaan nimettiin myös edustaja ja asiantuntija Onnettomuustutkintakeskuksesta, koska lentoaseman toiminnasta vastaa Finavia Oyj.

Tutkintalautakunnan mukaan usean seikan muodostama tapahtumaketju lähestymisen aikana erehdytti HN-428:n ohjaajan pitämään rullaustietä kiitotienä 06 ja jatkamaan lähestymistä sille.

Tapahtumaketjun syntymisen ovat mahdollistaneet puutteet pimeänäkölaitteilla suoritettavaa lentotoimintaa koskevassa ohjeistuksessa.

Ohjaajan tekemän havainnon tulkintaa on vaikeuttanut vähäinen kokemus pimeänäkölaitteilla tehtävistä lähestymisistä. Havainnon häiriintymiseen on myötävaikuttanut lentopaikan poikkeava valaistus, kun rullaustievalot paloivat kiitotievalojen ollessa sammutettuina. Lisäksi lähestymisen aikana ohjaajan näkökentässä Hornetin HUD-heijastusnäytöllä esillä olleet symbolit ovat osaltaan vaikeuttaneet valaisemattoman kiitotien hahmon erottamista.

Tutkintalautakunnan mukaan ohjaajan havaintoihin ovat voineet vaikuttaa lentoasema-alueella mahdollisesti esiintynyt utu sekä ennen HN-428:aa laskeutuneen toisen Hornet-koneen synnyttämä kosteuden tiivistymä tai nostattama lumipöly.

Tekemänsä analyysin perusteella tutkintalautakunta esittää toimenpiteitä, jotka kohdistuvat pimeälentokoulutukseen ja lentomenetelmiin, toiminnan riskien hallintaan sekä lennonvarmistukseen ja lentoasemien ylläpitoon osallistuvien viranomaisten yhteistyön ohjeistukseen.

Tutkintalautakunta suosittaa, että pimeänäkölaitteilla suoritettavaa lentotoimintaa varten luodaan nykyistä yksityiskohtaisempi ohjeistus. Lisäksi suositetaan, että Ilmavoimat arvioi uudelleen pimeänäkölaitteilla suoritettavan lentotoiminnan luonteen ja määrittää tavoitteet suhteessa toiminnan riskeihin lennon eri vaiheissa.

Ilmavoimat keskeytti pimeänäkölaitteilla tehtävän lentoonlähtö- ja laskeutumiskoulutuksen antamisen Hornet-kalustolla tammikuun onnettomuuden jälkeen. Kieltoa jatketaan kunnes onnettomuuden tutkintalautakunnan havainnot on huomioitu pimeänäkölaitteiden käytön ohjeistuksessa ja koulutusohjelmissa. Muu lentotoiminta laitteilla on edelleen sallittua.