Lento FCM631W lähti kello 11.34 Vaasan lentoasemalta Tallinnaan mukanaan neljä miehistön jäsentä ja seitsemän matkustajaa. Lennon miehistö oli yöpynyt Tukholmassa. Päivän ensimmäinen lento oli Brommasta Tallinnaan, missä polttoainetta tankattiin koko päivän kulutusta varten. Tallinnasta reitti suuntautui Tampereelle ja takaisin Tallinnaan, josta jatkettiin Vaasaan. Miehistön työvuoron viimeinen lento oli Vaasasta Tallinnaan, jossa miehistön oli määrä yöpyä. Kun ohjaamon ACARS-laite otti vastaan sanoman, viestiä printtanneesta tulostimesta alkoi nousta savua. Lentäjät pukivat happinaamarit kasvoilleen. Miehistö alkoi välittömästi vähentää lentokorkeutta ja teki päätöksen laskeutua Porin lentoasemalle. Ohjaajat ilmoittivat hätätilan MAYDAY-kutsulla Suomen aluelennonjohdolle ja pyysivät tutkajohtamista Porin lentoasemalle. Printteristä tuleva savunmuodostus oli ensin hyvin voimakasta, mutta savu hälveni kokonaan lähestymisen aikana. Lentokoneessa olevia käsisammuttimia ei käytetty. Matkustamomiehistön vastaava kävi ohjaamossa tiedustelemassa tilannetta. Laskeutumisen jälkeen lentokone paikoitettiin asematason ulkoreunaan pelastusajoneuvojen varmistaessa tilannetta. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Ohjaamoon tullut savu oli peräisin ohjaajien välissä keskikonsolissa sijaitsevasta lämpökirjoittimesta, jota käytetään ACARS-viestien (Aircraft Communication, Addressing and Reporting System) tulostamiseen. Laitteesta löytyi klemmari eli metallinen paperiliitin, jossa oli jälkiä kuumenemisesta. Paperiliitin aiheutti laitteeseen oikosulun. Savun muodostus loppui, kun kirjoittimen suojakatkaisin laukesi ja katkaisi virransyötön. Kirjoittimen sisällä ei muodostunut varsinaista tulipaloa, vaikka laitteeseen katsonut miehistön jäsen oli nähnyt siellä punaista hehkua..
Ohjaajien koulutukseen käytetyn simulaattorin happinaamarit eivät olleet vastanneet kunnoltaan lentokoneessa käytettyjä. Niiden hapella täyttyvät kumiset kiinnitysletkut olivat jatkuvassa harjoittelukäytössä venyneet, joten simulaattorin naamarien pukeminen oli ollut helpompaa kuin lentokonessa olevien. Hätätilanteessa naamaria pukiessa ATR:n kapteenin silmälasit ja kuulokkeet putosivat ohjaamon lattialle. Lisäksi naamarien käyttö vaikeutti miehistön ja matkustamohenkilökunnan kommunikaatiota. Lentäjät pyysivät matkustamon valmistelua normaaliin laskuun, mutta matkustamohenkilökunta toimi hätätilanteen edellyttämällä tavalla. Matkustamomiehistö ja matkustajat olivat laskeutumisen aikana pakkolaskuasennossa. Lennon jälkeen ohjaajat olivat avanneet ohjaamoäänittimen suojakatkaisimen, jotta ohjaamoäänittimen tallenne säilyisi tutkintaa varten. Avaamisesta ei tehty merkintää lentokoneen tekniseen lokikirjaan. Lentoarvotallentimen tietojen purkamisen yhteydessä havaittiin, että ohjaamoäänittimen suojakatkaisin oli suljettu. Tapahtumalennon tiedot olivat säilyneet, koska ohjaamoäänittimen tallennusaika on kaksi tuntia. Ilmaliikennettä johtanut lähilennonjohtaja ei saanut tietoa lentokoneessa olevien henkilöiden lukumäärästä. Tieto henkilölukumäärästä tuli Porin lähilennonjohtoon hieman ennen lentokoneen laskeutumista. Tämä tieto ei välittynyt ilmaliikennettä hoitaneelle lennonjohtajalle eikä pelastuspalveluhenkilöstölle. Paperiliittimien käyttö kiellettiin kokonaan Flyben koneissa välittömästi tapahtuman jälkeen. Tutkinnan aikana havaittiin, että yhtiön post trauma -ohje oli suppea. Myös Finavian tukihenkilöjärjestelmä on jäänyt täydentämättä. Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antoi kaksi turvallisuussuositusta. Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan varmistamaan, että lentosimulaattoreiden vuosittaisiin tarkastuksiin sisällytetään happinaamareiden kunnon subjektiivisella testaustavalla tehtävä tarkastus. Finavia Oyj:tä suositetaan arvioimaan uudelleen nykyisen posttraumajärjestelmänsä koulutus, toteuttaminen ja ylläpito.
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostus (PDF)
|
|||
Ohjaajien happinaamareiden kasvoille laittamisessa ja niiden käyttämisessä oli aluksi ongelmia. Naamarien käyttö vaikeutti sekä ohjaamomiehistön keskinäistä että kapteenin ja matkustamomiehistön vastaavan välistä kommunikaatiota.