Moskovasta Pietariin matkalla olleen Jetflite Oy:n Bombardier BD–100–1A10 Challenger 300  liikesuihkukoneen äkillinen lentotilan muutos nousun aikana johti kolmen matkustajan loukkaantumiseen lento-onnettomuudessa vuonna 2010. Tutkinta johti kolmeen turvallisuussuositukseen.

Suomen Onnettomuustutkintakeskus määritteli tapauksen ICAO Annex 13:n mukaan lento-onnetto muudeksi, koska yksi matkustajista loukkaantui vakavasti. Venäjä puolestaan on ilmoittanut ICAO Annex 13:een poikkeaman, jonka mukaan kyseistä tapahtumaa ei lueta lento-onnettomuudeksi.

Loukkaantumiset tapahtuivat Suomeen rekisteröidyssä OH-FLM liikesuihkukoneessa, jota operoi kotimainen Wihuri Aviationin Jetflite. Lentokoneessa oli kolme matkustajaa ja kolme miehistön jäsentä.

Tapahtumasarja sai alkunsa, kun alkunousun aikana lentokoneen varoitusjärjestelmä antoi varoituksen automaattiohjauksen korkeusvakaajan trimmausjärjestelmän viasta (AP STAB TRIM FAIL).

Tapauksen tutkintaan osallistui myös TSB Canada, joka purki lennontallentimen tiedot.

Trimmausjärjestelmä vikaantui alkunousussa

Tapahtumat sattuivat Venäjällä 23. Joulukuuta 2010. Bombardier Challenger 300  liikesuihkukone rekisteritunnukseltaan OH-FLM oli lähdössä lyhyelle lennolle Moskovan (UUEE) Sheremetyevon lentokentältä Pietarin (ULLI) Pulkovoon.

Kyseinen lento oli koneen perämiehelle Euroopan Unionin operatiivisten ilmailuvaatimusten mukainen perehdyttämislento. Ennen lentoa oli sovittu, että tällä lennolla koneen perämies toimii lentokoneen ohjaavana ohjaajana.

Lentoonlähdön jälkeen ohjaamomiehistö kytki automaattiohjauksen päälle. EICAS-varoitusjärjestelmä antoi varoituksen korkeusvakaajan trimmausjärjestelmän viasta (AP STAB TRIM FAIL).

Nousun aikana tuli varoituksia siitä, että automaattiohjaus joutui pitämään korkeusperäsintä työnnettynä. Ohjaajat selvittivät vikatilanneohjeistusta QRH-vikalistasta ja kävivät toimenpitetä läpi, kun mukana ollut palveluemäntä (Service Hostess) tuli ohjaamoon.

Palveluemäntä seisoi ohjaamon oviaukolla, kun ohjaamomiehistö aloitti noin kello 16.10 QRH-listan ”AP HOLDING NOSE DOWN” mukaiset toimenpiteet. Koneen nopeus oli automaattiohjauksen irrotuksen aikaan noin 280 kts ja korkeutta noin 3900 metriä.

Kapteeni kytki automaattiohjausjärjestelmän pois päältä vikatilanneohjeistuksen mukaisesti. Ohjausjärjestelmässä vaikuttaneiden voimien seurauksena ohjaussauva liikkui taaksepäin, jolloin kapteeni reagoi työntämällä nokkaa alas.

Seurauksena oli noin seitsemän sekuntia kestänyt nokka-ylös-nokka-alas liikesarja, jonka kapteeni sai hallintaan ja nousua jatkettiin käsiohjauksessa. Pystykiihtyvyysmonikerrat olivat ensimmäisten heilahtelujen aikana  +3,6 G ja -1,7 G välillä.

Kolme henkilöä loukkaantui, joista kahden vammat vaativat sairaalahoitoa. Lisäksi matkustamon varustusta rikkoutui. Vakavimmin loukkaantui yksi kolmesta matkustajasta, jolta murtui useita kylkiluita.

 Tutkijoiden käytössä oli vain lentoarvotallentimen tiedot

Ohjaamonauhoittimen CVR:n tallenteen purun yhteydessä ilmeni, että tallenne oli ylipyyhkiytynyt. Tallenteelta oli kuultavissa ainoastaan huoltotoimintaan liittyvää puhetta ja ääniä, joten tallentimen lämpölaukaisija oli jossain vaiheessa suljettu ja tallennin oli käynnistynyt.

Lentokoneen teknisestä matkapäiväkirjasta puuttui kapteenin tekemä merkintä siitä, että CVR:n lämpölaukaisin olisi avattu lennon päätteeksi. Myöskään huolto-organisaation toimesta ei merkintää asiasta ollut tehty.

Koneeseen asennettu Solid State Cockpit Voice Recorderin (SSCVR) tallennuskapasiteetti on 120 minuuttia.

Lentoarvotallennin (FDR) kopioitiin Helsingissä 11.1.2011 Finnair Oyj:n toimesta tutkintalautakunnan valvonnassa. Tiedot analysoi TSB Canada.

Useitä myötavaikuttavia tekijöitä

Tutkijoiden mukaan tapahtuman syynä oli se, että heti automaattiohjauksen (AP) irtikytkemisen jälkeen lentokonetta yliohjattiin poikittaisakselin suhteen.

Myötävaikuttavaksi tekijäksi mainitaan ohjaajien puutteellinen keinotuntojärjestelmän toimintaperiaatteen puutteellinen tuntemus sekä järjestelmästä saatu koulutus. Edellämainitut seikat johtivat  puutteelliseen tilanneanalyysiin trimmijärjestelmän vikaantuessa.

Onnettomuustutkinnan seurauksena ohjaamomiehistön tekemissä tarkastuksissa ja ohjaamoyhteistyössä oli puutteita ennen lentoonlähtöä ja lennon aikana. Niiden seurauksena ohjaamomiehistö oli heti lentoonlähdön jälkeen ylikuormittunut.

Puutteita havaittiin myös ohjaamomiehistön tekemissä tarkastuksissa ja ohjaamoyhteistyössä ennen lentoonlähtöä ja lennon aikana. Suuri ilmanopeus oli myös osatekijänä onnettomuushetkellä koettuihin suuriin g-voimiin.

Lentokoneen QRH-tarkastuslistoissa (Quick Reference Handbook) oli ohje pitää ohjaussauvasta tiukasti kiinni ennen automaattiohjauksen irrotusta, mutta ei mainintaa ilmanopeuden muuttamisesta korkeusvakaajan asentoa vastaavaksi. Listoissa ei myöskään ollut mainintaa turvavyön merkkivalon sytyttämisestä.

Kolme turvallisuussuositusta

Suomen onnettomuustutkintakeskus antoi tutkimusraportissaan kolme turvallisuussuositusta. Ensimmäinen suositus tehtiin operaattori JetFlite Oy:lle, toinen Kanadan ilmailuviranomaiselle ja kolmas Euroopan lentoturvallisuusviranomaiselle EASA:lle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa lentoyhtiötä varmistamaan, että vakiotoimintamenetelmät (Standard Operating Procedures) ja ennen lentoonlähtöä tehtävät tarkastuslistat tukevat ohjaamomiehistöjen toimintaa lentoonlähdön kannalta oleellisten seikkojen varmistamiseksi juuri ennen lentoonlähtöä.

Lisäksi suositeltiin perehdyttämislentojen reittikouluttajille oikeiden ja turvallisten toimintatapojen omaksumista sekä varmistamaan ohjaamoäänittimen (CVR) lämpölaukaisimen avaamista ja varmistamista.

Kanadan ilmailuviranomainen tulisi tarkistaa Bombardier CL300 -tyyppisten lentokoneiden QRH-listojen toimenpiteet korkeusvakaajan trimmijärjestelmän vikatapauksien tarkastuslistojen osalta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) kiinnittää huomiota keinotuntojärjestelmän toimintaperiaatteiden teoria- ja simulaattorikoulutuksen sisältöön erityisesti lentokonetyypeissä, joissa järjestelmän säätö ei perustu suoraan ilmanopeuteen.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostus C12/2010L (PDF-tiedosto)