Venäjän viranomaiset ovat nostaneet syytteen Aeroflotin lentokapteenia kohtaan toukokuussa 2019 sattuneesta Sukhoi RRJ-95B SuperJet -koneen lentoturmasta. Moskovassa Aeroflotin lennolle SU1492 tapahtuneessa onnettomuudessa menehtyi 41 ihmistä. Suoritetun tutkinnan mukaan 5. toukokuuta Moskovan Šeremetjevon Murmanskiin noussut Sukhoi SuperJet SSJ100 (RA-89098) -lentokoneen kapteeni oli palannut salamaniskun seurauksena takaisin Moskovaan ja tehnyt kovan laskun. Venäjän tutkintakomission mukaan lentokoneessa kapteenin tehtäviä suorittanutta lentäjää syytetään turvallisuusrikkeistä, jotka johtivat koneen tuhoon ja aiheuttivat 40 matkustajan ja yhden miehistön jäsenen kuoleman. Kymmenen muuta matkustajaa sai tapauksessa eriasteisia vammoja. Koneessa oli kaikkiaan 78 ihmistä, joista viisi oli miehistön jäseniä. 42-vuotiaan kapteenin lentokokemus oli 6800 lentotuntia ja hänellä oli ennen siviiliuraa taustaa ilmavoimista. Superjetiä lentäjä oli lentänyt noin 1600 tuntia. Perämiehen tehtävissä olleen lentäjän kokonaislentokokemus oli hieman alle 800 tuntia ja lähes kaikki kokemus oli turmakonetyypistä. Tutkintakomission mukaan rikostutkinta asiasta jatkuu. Venäjällä ilmailuonnettomuuksia tutkiva IAC-MAK julkisti lentoturman väliraportin kesäkuussa 2019. Tehtyjen säätutkahavaintojen mukaan matkustajakone lensi suoraan aktiiviseen ukkospilveen, eivätkä ohjaajat pyytäneet vaihtoehtoista selvitystä välttääkseen ukkossolua. Salama iski koneeseen vain noin viiden minuutin kuluttua lähdöstä vaurioittaen koneen järjestelmiä. Ohjaajat antoivat lennonjohdolle PAN PAN -ilmoituksen ja kertoivat palaavansa takaisin Moskovaan. Lentäjät kuvailivat tilannetta normaaliksi paluuksi lähtökentälle matkustamohenkilökunnalle sekä lennonjohdolle. SuperJet- matkustajakone oli lähestymisen aloittamisen aikaan noin 1600 kg ylipainossa polttoainekuorman takia. Ohjaajat varautuivat ylipainolaskuun, jossa tulee pitää huolta erityisesti vajoamisnopeudesta. Näin vältytään liian kovalta kosketukselta kiitotien pintaan. Lähestymisen aikana koneen järjestelmät ilmoittivat havainneensa tuulisiiriä eli windsheariä ja ohjeistaneen ylösvedon tarpeesta. Windshear-varoituksesta tulee keskeyttää lähestyminen tehdä ylösveto koneen lentokäsikirjan mukaan. Ohjaajat kuitenkin jatkoivat lähestymistä jo alle 1000 jalan korkeuden. Lentokone oli reilusti ILS-lähestymismenetelmän liukupolun alapuolella, jonka seurauksena koneen järjestelmät antoivat Glideslope-varoituksen. Lentokäsikirjan ja yhtiön menetelmien mukaan ohjaajien olisi pitänyt keskeyttää lähestyminen. Konetta lentänyt kapteeni lisäsi moottoreihin tehoa. Kiihtyvässä liikkeessä ollut matkustajakone lensi kiitotien kynnyksen yli 40 jalan korkeudessa nopeudella 164 solmua ja 16 jalan korkeudessa nopeutta oli jo 170 solmua. Kone oli edelleen merkittävästi oikean liukupolun alapuolella. Koneen lentokäsikirjan mukaan nopeutta olisi pitänyt tälläisessä tilanteessa olla 155 solmua. Ennen ensimmäistä kosketusta kiitotien pintaan noin 900 metrin päässä kiitotien alkupäästä kapteeni antoi koneelle maksimaalisia ohjauskäskyjä korkeussuunnassa sekä ylös, että alaspäin. Matkustajakone osui kiitotien pintaan kovasti yli 2,55G:n voimalla ja pomppasi takaisin ilmaan. Vastoin lentokäsikirjan ohjeita kapteeni työnsi koneen nokkaa alaspäin eikä aloittanut ylösvetoa. Kone osui toisen kerran kiitotien pintaan nokkateline edellä 155 solmun nopeudella yli 5,85G:n voimalla. Ensimmäisen pompun aikana kapteeni oli vetänyt tehovivut reverssiasentoon. Toinen pomppaus nosti koneen 5-6 metrin korkeuteen. Nyt kapteeni yritti vetää koneen nousuun ja lisäsi täydet tehot. Mitään ei kuitenkaan tapahtunut, kun reverssiluukut olivat avautuneet maakosketuksessa. Kolmas kosketus kiitotien pintaan tapahtui 140 solmun nopeudella ja yli 5G:n voimalla 1360 metriä kiitotien kynnykseltä. Päälaskutelineet hajosivat, koneen polttoainesäiliöt repesivät ja tulipalo sai alkunsa. Koneen pysähdyttyä ohjaajat aloittivat evakuoinnin. Pahasti vaurioitunut Suhoi SuperJet paloi täysin takarungon osalta. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnoissa pyritään selvittämään tapaukseen johtavat syyt ja antamaan turvallisuussuosituksia eri toimijoille, jotta vastaavat tapaukset voitaisiin välttää. Erillinen rikostutkinta voi johtaa syytteisiin oikeuden edessä. Ilmailun ns. Just culture -toiminnalla organisaatioihin pyritään luomaan toimintakulttuuri, jossa työntekijät voivat raportoida havaitsemistaan turvallisuusasioista vapaasti ilman pelkoa rangaistuksesta tai syyllistämisestä, määriteltyjen sääntöjen puitteissa. Tahalliset väärät toimet ovat kuitenkin täysin eri asia eivätkä ne kuulu Just Culturen piiriin. Lue myös:
|
|||