Finnairin Boeing 757 -kone oli yhteentörmäysvaarassa Teneriffalla toisen 757-koneen kanssa marraskuussa 2011. Espanjan onnettomuustutkinnan CIAIAC:n loppuraportin mukaan Finnairin lennon AY1601 ohjaajat eivät noudattaneet TCAS-väistökäskyä lennonjohtajan toimista johtuneen porrastuksen alituksen aikana.

Finnairin lento AY1601 oli matkalla Helsingistä Tenerife Southille (GCTS) 20. marraskuuta 2011.  Boeing 757-200 -koneessa (OH-LBR) oli 230 matkustajaa ja seitsemän hengen miehistö. Ohjaajat saivat lennonjohdolta selvityksen laskeutua lentopinnalta 390 alaspäin lentopinnalle 250 suoraan reittipisteelle ODULA seuratakseen ORTIS3G-tuloreittiä.

Samanaikaisesti Thomas Cookin lento TCX13CS oli matkalla Manchesterista Tenerife Southille. Boeing 757-200 -koneen (G-TCBA) kyydissä oli 217 matkustajaa ja kuuden hengen miehistö. Kone oli lentopinnalla 370 matkalla tuloreitille ORTIS3G hieman Finnairin lentoa edellä.

Lennonjohtaja antoi Thomas Cookin koneelle selvityksen alas lentopinnalle 390. Se kertoikin olevansa lentopinnalla 370. Lennonjohtajan tutkatiedoissa oli virhe, jonka mukaan TCX13CS oli ollut lentopinnalla 405. Pian virheen huomattuaan lennonjohtaja käski Thomas Cookin lentoa kääntymään 30 astetta oikealle.

Finnairin ohjaajat tiedustelivat lennonjohtajalta varmistusta laskeutumiseen lentopinnalle 250, koska he olivat saaneet TCAS-väistökäskyn. Muutamia sekunteja myöhemmin Thomas Cookin ohjaajat raportoivat TCAS-väistötilanteen olevan ohi.

CIAAIC:n (a Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil) tutkijoiden mukaan Finnairin ohjaajat eivät noudattaneet TCAS-laitteiston väistökäskyä "Climb Climb", joka käski ohjaajia nousuun 1500 jalan pystynopeudelle. Nousukäskyn sijaan ohjaajat jatkoivat laskeutumista suurella 4400 jalkaa/minuutti pystynopeudella.

Thomas Cookin ohjaajat saivat TCAS-väistökäskyn "Descend Descend" ja ja välittömästi muutoksen "Climb Climb Now". Ohjaajat noudattivat väistökäskyjä kunnes saivat "Clear of Conflict" eli tilanne ohi ilmoituksen.

TCAS (Traffic Collision Avoidance System)

Liikennelentokoneet on varustettu törmäyksistä varoittavalla TCAS-järjestelmällä, joka antaa tarpeen vaatiessa pystysuuntaisia väistökäskyjä. TCAS-järjestelmä koostuu lähettimestä ja vastaanottimesta, joka vastaanottaa lentokoneiden lähettämää transponderisignaalia.

Signaalien avulla valvotaan määritettyä ilmatilaa lentokoneen ympärillä. Valvonta-alueen rajan  rikkoonnuttua laitteisto näyttää lähestyvän koneen symbolin ohjaamon TCAS-näytöllä. Uloimman suojausalueen rajan rikkouduttua laitteisto antaa Traffic Advisory (TA) -liikenneilmoituksen "Traffic Traffic".

Sisemmän suoja-alueen rajan rikkouduttua ohjaajat saavat laitteistolta väistökäskyn Resolution Advisory (RA), jonka mukaisia toimenpiteitä on noudattava viipymättä. Sisemmän suoja-alueen rajalta mahdolliseen törmäykseen on nopeudesta riippuen aikaa noin 20-30 sekuntia. Järjestelmän ohjeita noudattamalla koneiden pitäisi pysyä erossa toisistaan.

Ensimmäisten TCAS-laitteiden kehitystyö aloitettiin jo 1950-luvulla.

Eurooppalaismääräysten mukaan nykyinen TCAS II / ACAS II -laitteisto on asennettava kiinteäsiipiseen turbiinimoottorilla varustettuun siviili-ilma-alukseen, jonka maksimilentoonlähtöpaino ylittää 5700 kg tai kuljettaa yli 19 matkustajaa.

Syinä väärät tutkatiedot ja väistökäskyn noudattamatta jättäminen

Vaaratilanne aiheutui lennonjohtajan antamasta korkeudenmuutosselvityksestä Finnairin lennolle AY1601, joka johti törmäyskurssille lennon TCX13CS kanssa.

Lennonjohtajan tutkatiedot edellä lentäneen lennon TCX13CS lentokorkeudesta olivat väärät. Lennonjohtaja uskoi Thomas Cookin koneen olevan Finnairin lennon yläpuolella antaessaan Finnairille selvityksen alemmalle korkeudelle.

Finnairin ohjaajat jättivät noudattamatta yllättävää TCAS-laitteiston antamaa väistökäskyä RA (Resolution Advisory). Useimmiten TCAS-laitteisto antaa alkutilanteessa liikenneilmoituksen TA (Traffic Advisory), joka nostaa ohjaajien valppautta. Tutkintakertomuksen mukaan Finnairin ohjaajat näkivät toisen koneen saadessaan väistökäskyn.

Koneet kävivät lähimmillään 100 jalan ja 0.9 merimailin päässä toisistaan. Minimiporrastus olisi ollut 1000 jalkaa pystysuuntaan tai 3 merimailia vaakasuuntaan.

CIAIAC antoi kaksi turvallisuussuositusta

Onnettomuustutkijat suosittivat loppuraportissaan lennonjohtopalveluita tarjoavalle AENA:lle varmistamaan lennonjohtajien tietotason laitteiston ongelmista sekä havaitsemaan ja korjaamaan virheet.

Toinen suositus osoitettiin Finnairille, jolle suositeltiin lisäsimulaattorikoulutuksen antamista miehistöilleen TCAS-väistöjen osalta.

Espanjan CIAIAC:n julkaisema loppuraportti