Onnettomuustutkintakeskus antoi neljä turvallisuussuositusta Helsinki-Vantaan lentoasemalla Finnairin ja SAS:n koneille tapahtuneen vakavan vaaratilanteen seurauksena. SAS:n CRJ900 oli saanut laskuluvan ja Finnairin Airbus A32S oli saanut ylitysluvan aktiiviselle kiitotielle suoraan SAS:n koneen eteen. Tapaus sattui lokakuussa 2016.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohtaja antoi 28. lokakuuta 2016 Finnairin rullaavalle Airbus-matkustajalentokoneelle luvan ylittää laskeutuvan liikenteen käytössä olleen aktiivisen kiitotien. Samalla kiitotiell oli laskeutumassa SAS:n Bombardier CRJ900 -matkustajalentokone. 

Finnairin ohjaamomiehistö huomasi virheen, eivätkä he lähteneet ylittämään kiitotietä. Pian myös virheensä havainnut lennonjohtaja perui antamansa selvityksen kiitotien ylittämiseksi.

Hyvä sää mahdollisti ohjaajien havainnoinnin. Tilanne olisi voinut olla toinen huonoissa näkyvyysolosuhteissa.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa neljä turvallisuussuositusta vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi. Suositukset oli osoitettu Liikenteen turvallisuusvirasto Trafille, lentokenttäyhtiö Finavialle sekä lennonvarmistuspalveluja tarjoavalla ANS Finlandille.

Suositusten mukaan Trafin tulisi velvoittaa Finavia Oyj:n ja ANS Finland Oy:n tekemään yhdessä riskianalyysi Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä.

Finavialla on Liikenteen turvallisuusviraston hyväksymä ja Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n vaatimukset täyttävä turvallisuudenhallintajärjestelmä, jolla voidaan tehdä riskianalyyseja. Riskianalyysillä olisi tässä tapauksessa tarkoitus arvioida turvallisuuden näkökulmasta ilma-alusten rullaamista aktiivisen kiitotien ylitse käytössä oleville rinnakkaiskiitoteille Helsinki-Vantaan lentoasemalla.

Finavian tulisi yhteistyössä ANS Finlandin kanssa hankkia Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa käytössä oleviin järjestelmiin perustuva tekninen varoitusjärjestelmä.

 Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on käytössä erilaisia varoitusjärjestelmiä, joihin on teknisesti mahdollista kytkeä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvia automaattisia varoituksia. Tällä hetkellä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvat varoitukset eivät ole nykyisen ohjeistuksen takia käytössä. Varoitus voisi kertoa esimerkiksi ristiriidasta ilma-aluksen sijaintitiedon ja pysäytysvalorivin eli stopbar-valojen statuksen välillä.

ANS Finlandin tulisi lisäksi varmistaa riittävä ja laadukas koulutus myös inhimillisten tekijöiden osalta lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa. Liikennemäärien kasvaessa ja teknisten järjestelmien monimutkaistuessa ihmisen toiminnalla on yhä keskeisempi merkitys lentoturvallisuuden hallinnan kannalta. 

OTKES havaitsi tutkinnassa, että inhimillisiin tekijöihin liittyvän koulutuksen painoarvo oli viime vuosien aikana vähentynyt, vaikkakin vuoden 2017 alusta voimaan astunut EU-asetus nyt velvoittaa HF-koulutusta osana lennonjohtajan lupakirjan kertauskoulutusta.

Koulutuksen avulla voitaisiin muun muassa paremmin tiedostaa lennonjohtajan työn sisältämät ristiriitaiset tavoitteet, kuten esimerkiksi mahdollisimman nopea ja turvallinen lennonjohtaminen.

OTKES suosittaa lisäksi, että ANS Finlandin ja Helsinki-Vantaalla säähavaintopalloja operoivan yrityksen tulisi kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta voitaisiin vähentää lähilennonjohdossa.

Säähavaintopalloja lähettävä yritys pyytää lähetysluvan lähilennonjohdosta puhelimitse. Puheluihin vastaa joko vuoroesimies tai toinen lennonjohdossa työskentelevä henkilö.

Koska vuoroesimies ei ollut paikalla, lähilennonjohtaja vastasi kolmeen sääpalloja koskevaan puheluun ennen vakavaa vaaratilannetta.  Suosituksella kohdistetaan huomio sellaisiin lennonjohdon työtä häiritseviin tekijöihin, joita tulisi ilmailuturvallisuuden parantamiseksi vähentää.

Lue myös: