Norwegianille Kittilässä vuonna 2012 sattunut vaaratilanne johtui ohjainten jäätymisestä

Norwegian_winter_noseNorjan onnettomuustutkintakeskus SHT (Statens Havarikommisjon for Transport) on saanut päätökseen tutkinnan Norwegianin Boeing 737-vaaratilanteesta vuodelta 2012. Norjalaisoperaattorin matkustajakone oli vaarassa sakata vakavin seurauksin lähestymisen aikana Kittilässä. Tutkinta johti kolmeen turvallisuussuositukseen.

Kittilässä keskiviikkona 26. joulukuuta 2012 tapahtuneessa vaaratilanteessa oli osallisena Norwegian Air Shuttle ASA -yhtiön operoima Boeing 737-800 NG -tyyppinen liikennelentokone LN-DYM. Tutkijat selvittivät lähestymisenaikaista tapahtumaketjua, jonka aikana kone oli lähellä sakata.

Boeing 737 -matkustajakone oli matkalla Helsinki-Vantaalta Kittilään lennolla NAX5630 kyydissään 173 matkustajaa ja kuusi miehistön jäsentä. Ohjaajat suorittivat ILS-tarkkuuslähestymistä Kittilän kiitotielle 34 aamulla kello 10.28.

Lentäjät lähestyivät kiitotietä normaalisti seuraten ILS-mittarilähestymisjärjestelmän suuntasädettä 4421 jalan korkeudessa normaalilla laippa-asetuksella. Automaattiohjaus ja autokaasu oli kytketty päälle.

Juuri ennen liittymistä liukupolkuun kone alkoi trimmata itseään nostaen nokkaa ylös noin 12 sekunnin ajan. Samalla kone alkoi vajota ja autokaasu vastasi siihen lisäämällä moottoreille täydet tehot.

Molemmat ohjaajat painoivat ohjaimien avulla konetta takaisin kohti liukua mutta kone jatkoi nokan nostoa aina 38,5 asteen nousuun. Nopeus oli pudonnut 118 solmuun ja kohtauskulma oli maksimissaan noin 25 astetta. Kone oli erittäin lähellä sakkausta. Tapahtumaketjun aikana korkeutta oli alimmillaan 1928 jalkaa.

Ohjaajat saivat koneen haltuun ja nousivat 3800 jalan korkeuteen odotuskuvioon kentän ylle. Erinäisten tarkastusten jälkeen kapteeni suoritti uuden ja onnistuneen lähestymisen Kittilään.


Koneen ohjaimet eivät toimineet normaalisti

Tutkijoiden mukaan vaaratilanne olisi voinut johtaa katastrofiin, sillä koneen ohjainjärjestelmät eivät toimineet kunnolla. Koneen korkeusvakaaja toimi vain 1:250 suhteella.

Tutkinnassa selvisi, että vaaratilanteeseen joutuneella Boeing 737-800NG -koneella ei oltu joulun ajan takia lennetty pariin päivään. Viimeisin lento oli 23. joulukuuta. Tämän jälkeen koneen pinnoilla oli kertynyt noin 25 cm paksuinen lumivaippa.

Normaaleiden tarkistusten jälkeen koneella rullattiin ennen lentoa jäänpoistoon jossa se puhdistettiin normaalein menetelmin. Jäänpoistonestettä kului noin 3000 litran verran. Pesun jälkeen lentäjät suorittivat ohjainkokeilun kuten pitikin ja tekivät sen vielä kahdesti tämän jälkeen. Kapteenin mukaan kaikki toimi normaalisti.

737_PCU_AIBNLento NAX5630 nousi ilmaan Helsinki-Vantaalta noin 35 minuutin rullauksen jälkeen normaalisti kello 09.21. Lähtökentällä oli pakkasta 17 astetta. Määräkentällä Kittilässä pakkasta oli 20 astetta.

Tutkijoiden mukaan vaaratilanne johtui jäänpoistonesteen joutumisesta Boeingin pyrstökartioon, jossa se jäätyi estäen korkeusperäsimen oikeanlaisen toiminnan.

Jäätynyt neste esti korkeusperäsintä ohjaavien PCU-yksiköiden toiminnan (Power Control Unit), kun kolme tai neljä työntötankoa oli jäätynyt estäen normaalin toiminnan.

Tutkinnassa oli mukana myös Suomen onnettomuustutkintakeskus, Boeing ja FAA.


 Kolme turvallisuussuositusta

Norjan onnettomuustutkintakeskus AIBN (Accident Investigation Board Norway) antoi tutkinnan myötä kolme turvallisuussuositusta. Sen tekemien havaintojen myötä jäänpoistoneste tunkeutuu kaikkien Boeing 737-100-900 -koneiden pyrstökartioon mahdollistaen vastaavan vaaratilanteen toteutumisen.

AIBN suositti lentokonevalmistaja Boeingille konetyypin uutta turvallisuusarviointia sekä noudattamaan FAR Part 25 § 25.671 and EASA CS-25 §25.671 pykälien määräyksiä. Samaiset suositukset annettiin myös FAA:lle ja EASA:lle.

FAA ja EASA saivat suosituksen varmistaa, että Boeing arvioi uudelleen 737-koneiden ohjainpintojen estymisen mahdollisuuden.

AIBN:n raportti (PDF-tiedosto)

 Lue myös: