RAF-Avia Airlinesin Saab 340B -matkustajakone ajautui ulos kiitotieltä laskukiidossa Savonlinnan lentoasemalla 7. tammikuuta 2019 kello 05.50. Kone oli siirtolennolla MTL650 Riiasta Savonlinnaan ja lähestyminen oli sujunut normaalisti, kunnes lentokone ylitti kiitotien kynnyksen.
Tapahtuman aikaan oli pimeää, satoi lunta ja tuuli vaihteli suunnilla 210–220 astetta. Tuulen voimakkuus oli 4–5 solmua ja puuskat olivat 8–10 solmua. Näkyvyys vaihteli 1900 ja 2400 metrin välillä. Pilvikorkeus oli 500–600 jalkaa. OTKESin loppuraportin mukaan sääolosuhteet olivat riittävät ILS-tarkkuusmittarilähestymistä ja laskeutumista varten kiitotielle 12. Tuuli oli siis käytännössä suoraan sivusta.
Ohjaajat olivat aikoneet käyttää jäätävien olosuhteiden mukaista noin 10 solmua lentokäsikirjan miniminopeutta suurempaa lähestymisnopeutta. Kiitotien kynnyksen kohdalla lentokoneen nopeus oli 126 solmua, kun lähestymisnopeuden tavoite oli 120 solmua
Normaalissa laskeutumisessa ei ole yllämainitunlaista vaakalentovaihetta, jonka aikana lentokone alkoi poiketa suuntasäteestä ajautuen sivuun kiitotien keskilinjalta.
Lopulta kapteeni ohjasi lentokoneen maahan suurehkolla pystynopeudella. Kaikkiaan aikaa kiitotien kynnyksen ylityksestä kosketukseen kuluu noin 10 sekuntia. Lentokone oli tuolloin jo kiitotien kunnostetun alueen reunan lumivallin päällä.
Lumessa olleiden jälkien perustella koneen vasen päälaskuteline osui vasemman reunavallin päälle kunnostamattomalla alueella. Nokkateline kosketti kiitotietä, jonka jälkeen vasen päälaskuteline nousi hetkeksi ilmaan ja oikea päälaskuteline kosketti maata. Vasen päälaskuteline tuli uudelleen maahan. Lentokoneen edettyä noin 100 metriä ensimmäisestä kosketuskohdasta sen nokkateline ja oikea päälaskuteline päätyivät kunnostetun kiitotiealueen ulkopuolelle.
Lentokone alkoi kääntyä ja joutui sivuluisuun kiitotien kunnostetun alueen ulkopuolella. Lentokone alkoi kääntyä jyrkemmin vasemmalle, kun vasen päälaskuteline osui kiitotien ulkopuolella paksuun lumivalliin. Vasen moottori sammui, kun sen ilmanottoaukkoon meni lunta.
Onnettomustutkintakeskuksen suorittaman turvallisuustutkinnan mukaan mikään yksittäinen tekijä ei selitä laskeutumisen epäonnistumista. Useat tekijät kuitenkin toivat miehistölle ylimääräistä työkuormaa.
Kiitotietä oli puhdistettu reittilentojen jatkamista varten
RAF-Avia Airlines Saab 340 -matkustajakone oli saapumassa jatkamaan Airlinkin lentoja Savonlinnan ja Helsingin välillä. Lentojen tilaaja on maahuolinta- ja logistiikkayritys Maavoima Oy. Se oli voittanut Liikenneviraston järjestämän tarjouskilpailun Helsingin ja Savonlinnan välisen lentoliikenteen järjestämisestä vuosille 2018–2020.
Savonlinnassa satoi tapahtumien aikaan eli hieman ennen aamu kuutta lunta ja kunnossapito aurasi kiitotietä vielä ennen koneen saapumista. Kiitotie puhdistettiin kahteen kertaan paremman kitkan saavuttamiseksi.
Reittilennot keskeytyivät onnettomuuden seurauksena kolmeksi päiväksi, kunnes liikenteen järjestäjä sai järjestettyä reitille korvaavan lentokonekaluston.
Vajavaiset tallenteet toivat haasteita tutkintaan Omat haasteensa OTKESin suorittamaan turvallisuustutkintaan toivat vajavaiset tallenteet niin ohjaamoäänitallentimen kuin lentoarvotallentimen osalta. Niiden purkamisessa OTKES käytti Englannin AAIB:n osaamista. Tutkintaryhmällä ei ollut käytössään ohjaamoäänitallenteita, koska laite ei ollut tallentanut mitään kyseiseltä lennolta. Tallenteen kuuntelun aikana ilmeni, että tallennin ei ollut käynnissä tapahtumalennon aikana. Tallennin oli todennäköisesti toimintakuntoinen, koska siihen oli tallentunut joulukuussa 2018 lennettyjä lentoja Muistista puretut aikaisemmat tallenteet olivat laadultaan erittäin huonoja.
Tallentuneiden parametrien arvojen joukossa on virhearvoja ja häiriöitä heti kiitotiekosketuksen jälkeen. Laskukiidon ja penkkaan ajautumisen hetkiltä OTKESilla ei siis ollut saatavissa luotettavaa tallennusta. Tutkijaryhmän mukaan tallenteesta pystyttiin kuitenkin selvittämään lennon kulku riittävällä tarkkuudella. Ohjaamoäänitallenteiden puuttuminen vaikeutti huomattavasti lennon tapahtumien tutkintaa. Ohjaamomiehistöntoimintaa ja sen edellytyksiä kyettiin kuitenkin tarkastelemaan aiemman tutkimustiedon sekä kuulemisissa saatujen tietojen pohjalta. Lumisade aiheutti mahdollisesti aistiharhoja
Tutkintaryhmän mukaan on mahdollista, että ohjaajat ovat kohdanneet lumisateen ja sivutuulen seurauksena harha-aisteja. Sivtuuliolosuhteissa lumisade voi luoda ohjaajalle kiitotietä lähestyttäessä aistiharhan. Lentokoneen liikesuunta voi vaikuttaa eroavan aiotusta liikesuunnasta tai kiitotien suunnasta. Erityisesti tämä korostuu yölento-olosuhteissa lentokoneen laskeutumisvalojen ollessa päällä.
Esimerkiksi OTKES nostaa onnettomuustapauksen tilanteen, jossa ohjaajan tekemän ohjausliikkeen seurauksena kone lentää loivemmalla laskeutumiskulmalla kiitotien ylle ja kosketuskohta siirtyy kauemmaksi.
Savonlinnassa ei ole kiitotien keskilinjavaloja niin ohjaajalle voi tulla myös aistiharha sivuttaisesta liikkeestä. Lisäksi kiitotien reunavalojen himmennys voimistaa ilmiötä entisestään. Lentäjä on siis voinut nähdä lumisateen ja sivutuulen seurauksena lentokoneen sivuttaisen liikeen jota ei oikeasti ole tapahtunut. Savonlinnan turmassa lentokoneen laskuvalonheittimet olivat myös päällä. Niiden valossa satavat lumihiutaleet vievät ohjaajan huomiota pois kiitotien reunavaloista. Tällöin on vaarana, että ohjaaja tekee aistiharhan mukaisen, mutta tarpeettoman korjausliikkeen, jonka seurauksena voi olla laskeutuminen kiitotien sivuun. Vaikka koneen laskeutuminen oli talviolosuhteissa siirtynyt kosketuskohdasta merkittävästi kauemmas ei ohjaamomiehistö harkinnut missään vaiheessa laskeutumisen keskeyttämistä. Oma merkityksensä on myös miehistön vireystilalla sekä mahdollisilla aikataulupaineilla. OTKESin mukaan ohjaajien vireystila ei aamuyön valvomisen jälkeen enää ollut onnettomuushetkellä paras mahdollinen. Valvominen vaikuttaa myös näkökykyyn etenkin pimeässä. Tutkijaryhmä toteaa raportissaan, että ohjaajat tiesivät, että seuraavan lennon lähtöön ei ollut paljon aikaa. Monen tekijän yhteisvaikutukset siis lisäsivät jo muutenkin vaativan laskeutumistilanteen kognitiivista kuormittavuutta ohjaajille. OTKESin tekemässä turvallisuustutkinnassa lentoyhtiön operatiivisten käsikirjojen (OM-A ja OM-B) sivutuulirajoitukset erosivat toisistaan. Sen mukaan ohjeita oli käytännössä vaikea noudattaa.
Latvialainen RAF-Avia Airlines on perustettu vuonna 1990. Yhtiö toimii rahti- ja matkustajalentoliikenteen operaattorina ja tarjoaa Euroopassa lentopalveluita säännölliseen lentoliikenteeseen ja tilauslentoihin. Sillä on myös huolto- ja korjaustoimintaa.
RAF Avian historiassa on useita vaaratilanteita, joista kenties vakavin on Maarianhaminan tapaus. Siellä lentokone oli vaarassa törmätä maastoon. Suomen Ilmailuviranomainen on raportoinut kolmesta yhtiötä koskevasta tapauksesta ja yhdestä alihankkijan vaaratilanteesta Eurooppalaiseen ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems) -tietokantaan. Vastaavia raportteja yhtiöstä ovat viime vuosina tehneet myös Ruotsin ja Latvian ilmailuviranomaiset. Latvian ilmailuviranomaisen mukaan RAF-Avian poikkeamaraportointi toimii huonommin kuin muissa sen valvomissa lentoyhtiöissä. Sen mukaan suurin haaste RAF-Avian turvallisuuden valvonnassaon ollut vanhan turvallisuusajattelun nykyaikaistamisessa. Lentoyhtiö ei ollut raportoinut kaikista vaara-tilanteista asianmukaisesti. Latvian ilmailuviranomaisen mukaan lentoyhtiön turvallisuus on paranemassa, mutta muutosprosessi on ollut hidas. Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan RAF-Avia Airlinesin toiminta ei kaikilta osin ollut sen turvallisuudenhallintajärjestelmän mukaista. Viranomaisvalvonnassa ei OTKES:in mukaan kuitenkaan aina havaita eroa operaattoreiden lupaaman turvallisuudenhallinnan ja niiden todellisten käytäntöjen välillä.
Lentojen tilaaja on kyseenalaistanut OTKESille toimittamassaan lausunnosa mm. tutkintaryhmän puolueettomuuden tutkinnassa. Perusteluina esitettiin tutkintaryhmän jäsenten aiemmat ja nykyiset työsuhteet ilmailualalla. Lentojen tilaajan mukaan onnettomuustutkintakeskuksen tulisi varoa myös, ettei se tukisi vaikuttimia, joilla pidettäisiin alueellisia lentoreittejä kotimaisten toimijoiden operoinnissa, vaikka ne eivät markkinaehtoisesti pärjäisi kilpailutuksissa. RAF-Avia puolestaan toteaa OTKESille toimittamassaan lausunnossa, että tutkintaselostuksessa ei sen mukaan ole todisteita todellisista kiitotien olosuhteista onnettomuuden aikaan. Lentoyhtiön mukaan sen ohjaamomiehistöä ei myöskään varoitettu kiitotien 37 metrin leveydestä ja lumipenkasta kiitotiellä. Savonlinnan kiitotien normaali leveys on 45 metriä.
Suoritetun turvallisuustutkinnan perusteella onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että • Liikenne- ja viestintävirasto selvittää ja ohjeistaa miten operaattoreiden lentotoiminnan turvallisuutta ja turvallisuudenhallinnan suorituskykyä voidaan käyttää lentoliikenteen kilpailuttamisen kriteereinä EU-säännökset huomioiden. • Euroopan komissio huolehtii, että luodaan menettely, jolla operaattoreiden turvallisuudenhallinnan suorituskyky ja turvallisuustaso saadaan arvioiduksi tasapuolisesti lentoliikenteen kilpailutuksissa. • Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että EU-valtioiden ilmailuviranomaisten tekemissä auditoinneissa operaattoreiden tarkastelu kattaa myös turvallisuudenhallintajärjestelmien käytännön toimivuuden ja suorituskyvyn. • Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) asettaa takarajan magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien käytölle. Lue myös:
|
|||
