Kohtauskulma-anturilta vääriä arvoja - lento ET302 syöksyi maahan noin 500 solmun nopeudella

MAX_AOA_2Ethiopian Airlinesin lennon ET302 ohjaajat kamppailivat Boeing 737 MAX 8 -koneen ohjattavuuden kanssa lähes koko lyhyeksi jääneen lennon ajan. Lentäjät toimivat lentoyhtiön mukaan vikatilanteessa oikeiden hätätoimenpidelistojen mukaisesti, mutta ohjainvoimat eivät riittäneet kumoamaan korkeusvakaajan tekemiä automaattisia trimmimuutoksia. Matkustajakone syöksyi maahan noin 500 solmun nopeudella tuhoutuen täysin.

Ethiopian Airlinesin lento ET302 nousi ilmaan Addis Abeban Bolen kansainväliseltä lentokentältä (HAAB) 10. maaliskuuta 2019 kello 5.38 UTC-aikaa. Boeing 737-8 (MAX) -koneen (ET-AVJ) määränpää oli Kenian Nairobin Jomo Kenyattan kansainvälinen lentokenttä (HKHJ).

Addis Abeban lentokenttä sijaitsee noin 7600 jalan eli noin 2300 metrin korkeudessa merenpinnasta.

B737MAX7_FF_2Lentäjät ilmoittivat pian lentoonlähdön jälkeen vaikeuksista koneen ohjattavuuden kanssa ja halusivat palata lähtökentälle. Kone katosi tutkasta ja radioyhteys menetettiin kello 5.44. Matkustajakone oli syöksynyt maahan noin kuusi minuuttia nousun jälkeen Ejeren läheisyydessä noin 28 merimailin päässä lähtökentästä kaakkoon.

Etiopian onnettomuustutkintavirasto (AIB) julkisti lentoturman väliraportin 4. huhtikuuta 2019.

 Kohtauskulma-anturi antoi vääriä arvoja - MCAS-järjestelmä pyrki korjaamaan nokan asentoa

Ohjaajat saivat lähtöluvan Bolen kiitotieltä 07R kello 5.38. Lähtökiidon aikana kaikki arvot olivat normaaleita ja kone nousi ilmaan. Vain 44 sekuntia lentoonlähdön jälkeen vasemman ja oikeanpuoleisen kohtauskulma-anturin antamat arvot erosivat toisistaan.

Kohtauskulma-anturi on koneen eturungon kummallakin puolella oleva tuuliviirimäinen mittalaite (otsikkokuvassa Boeing 737 MAX -koneessa käytettävä anturi maassa käytettävine suojuksineen).

Vasen kohtauskulma-anturi laski kohtauskulma-arvoksi 11,1 astetta mutta nousi pian 35,7 asteeseen. Oikeanpuoleinen anturi kertoi tässä vaiheessa 14,94 asteen kulmasta.

MAX_AOA_1Vasemman kohtauskulma-anturin antama arvo nousi alle sekunnissa 74,5 asteeseen, kun oikeanpuoleinen anturi antoi arvoksi 15,2 astetta. Samalla kapteenin puolen sakkauksesta varoittava ohjaussauvantäristin aktivoitui ja pysyi päällä koko loppulennon ajan.

Kohtauskulmatiedon lisäksi myös lentonopeus, korkeus ja lennonohjausjärjestelmän antamat tiedot erosivat oikeanpuolen arvoista. Ne olivat pienempiä koko lennon ajan.

Kello 5:38:46 noin 200 jalan eli noin 30 metrin korkeudessa päähuomiovalo syttyi ja antoi varoituksen jäätämisestä. Kapteeni yritti kahdesti kytkeä automaattiohjauksen päälle mutta se putosi itsekseen pois. Jälkimmäisen kerran automaattiohjaus irtosi 630 jalan korkeudessa kello 5:39:01.

5:39:06 Kapteeni pyysi perämiestä ottamaan yhteyttä tutkalennonjohtajaan. Perämies ilmoitti normaalisti koneen lentävän SHALA 2A -vakiolähtöreittiä ja korkeuden olevan 8400 jalkaa ja nousussa.

Kiitotiestä irtoamisen ja nousun 1000 jalan korkeuteen maan pinnasta koneen korkeusperäsimen asento liikkui lukuarvojen 4,9 ja 5,9 välillä manuaalisen sähkötrimmin valintojen seurauksena. 1000 jalan korkeudessa maan pinnalta korkeustrimmi oli asennossa 5,6.

 5:39:22 noin 1000 jalan korkeudessa ohjaajat kytkivät jälleen vasemman puoleisen eli kapteenin automaattiohjauksen päälle. Se irtosi noin 33 sekuntia myöhemmin. Ohjaajat valitsivat laskusiivekkeet sisään ja silittivät koneen.

Noin kuusi sekuntia automaattiohjauksen kytkemisen jälkeen kone teki pieniä kallistuksia ja suunnanmuutoksia. Liikkeet jatkuivat myös käsiohjauksessa.

5:39:29 Tutkalennonjohtaja antoi luvan nousta lentopinnalle 340 ja lentää suoraan reittipisteelle RUDOL. Korkeusvalitsimeen asetettiin lentopinta 320 ja lentonopues oli tuolloin 238 solmua.

Boeing_737MAX_tail5:39:50 Kapteeni valitsi ohjaussuunnan ja käänsi sen suunnasta 072 suuntaan 197 astetta. Samalla hän pyysi perämiestä kysymään selvitystä kiitotiesuunnan säilyttämiseksi.

5:39:55 Automaattiohjaus irtosi.

5:40:00 Automaattiohjauksen irtoamisen jälkeen lennontallentimen mukaan kone trimmautui yhdeksän sekunnin ajan nokka-alas asentoon, jonka aikana korkeusvakaajan asento muuttui arvosta 4,6 arvoon 2,1. Nouseva lentorata kääntyi loivaan laskuun.

5:40:03 Koneen Törmäyksenestojärjestelmä antoi useita DON'T SINK -varoituksia.

5:40:05 perämies ilmoitti lennonjohdolle etteivät he kykene noudattamaan valittua SHALA 2A -vakiolähtöreittiä ja pyysivät saada jatkaa kiitotien suunnalla. Lennonjohto selvitti koneen uudelleen pyynnön mukaisesti. Ohjaimia vedettiin taaksepäin ja kone jatkoi nousuaan.

ET302_FDRKello 5:40:12 automaattinen nokka-alaspäin trimmausliike pysähtyi noin kolmen sekunnin jälkeen, kun kapteeni käytti ohjaimen sähkötrimmiä nokka ylös suuntaan. Koneen nousukulma säilyi samana mutta ohjainten kuorma kasvoi.

5:40:20 Noin viisi sekuntia kapteenin trimmauksen jälkeen koneen automaattijärjestelmä ajoi korkeusvakaajaa nokka-alas asentoon saavuttaen arvon 0,4.

5:40:23 ja 5:40:31 välisenä aikana GPWS-järjestelmä antoi DON'T SINK -varoituksia.

5:40:27 Kapteeni pyysi perämiestä trimmaamaan konetta yhdessä hänen kanssaan.

5:40:28 Ohjaajat saivat koneen jälleen nousuun ja korkeusvakaaja saavutti arvon 2,3.

ET302_CVR5:40:35: Perämies ehdotti kahdesti hätätoimenpidelistan suorittamista ja trimmimoottoreiden pois kytkemistä. Kapteeni oli samaa mieltä ja ohjaajat katkaisivat oikean menelmän mukaisesti ns. Cutout-kytkimillä virrat trimmimoottoreilta.

5:40:41 Noin viisi sekuntia trimmimoottoreiden pois kytkemisen jälkeen koneen nokka painui alaspäin tapahtui jo kolmas korkeusvakaajan nokka-alas liike.

5:40:44 Kapteeni komensi kolme kertaa “Pull Up” eli vedä ylös.

5:40:50 Kapteeni käski perämiehen pyytää lupaa säilyttää 14 000 jalan korkeus ja ilmoittaa ohjattavuusongelmista.

5:40:56: Perämies pyysi lupaa säilyttää 14 000 jalan korkeus johon lennonjohto antoi luvan. Samalla perämies ilmoitti vaikeuksista ohjata konetta.

5:40:42 ja 5:43:11 välisenä aikana eli noin 2,5 minuutin aikana korkeusvakaaja liikkui nokka-alas suuntaan. Ohjaajat kompensoivat liikkeen ohjaimilla. Samalla kapteenin puolen nopeustieto kasvoi 305 solmusta noin 340 solmuun. Oikeanpuoleinen nopeusmittari ilmoitti noin 20-25 solmua kovempia nopeuksia.

Lennontallentimen tietojen mukaan molemmat ohjaajat vetivät konetta nousuun useaan kertaan koko loppulennon ajan.

ET302_FDTdata5:41:20. Koneen oikeanpuoleinen ylinopeusvarotin aktivoitui loppulennon ajaksi.

5:41:30: Kapteeni pyysi perämiestä vetämään ohjaimia yhdessä hänen kanssaan.

5:41:32 vasemmanpuoleinen ylinopeusvaroitin aktivoitui loppulennon ajaksi.

5:41:46 Kapteeni kysyi perämieheltä toimiiko trimmi. Perämies ilmoitti ettei se toimi ja ehdotti manuaalitrimmipyörän käyttöä johon kapteeni myöntyi.

5:41:54 Perämies ilmoitti ettei manuaalitrimmipyörä toimi.

5:42:10 Kapteeni pyysi perämiestä pyytämään tutkavektoreita takaisin Addis Abebaan.

05:42:30 Lennonjohto antoi koneelle ohjeet kääntyä oikealle suuntaan 260.

5:42:43 Ohjaajat valitsivat suunnan 262 astetta

5:42:51 Perämies ilmoitti päähuomiovaroituksen aktivoitumisesta jäänehkäisyn osalta.

5:42:54, Molemmat ohjaajat totesivat kyseessä olevan vasemmanpuoleinen anturi.

5:43:04 Kapteeni pyysi perämiestä vetämään hänen kanssaan nokkaa ylös ja sanoi ettei veto riitä.

5:43:11 eli noin 32 sekuntia ennen tallenteen loppumista noin 13 400 jalan korkeudessa tehtiin kaksi lyhyttä trimmimuutosta, jotka nostivat nokkaa ylöspäin. Korkeusvakaaja liikkui nokka-ylös assentoon arvosta 2.1 arvoon 2.3.

5:43:20 eli noin viisi sekuntia viimeisen manuaalisen sähkötrimmauksen jälkeen automaattitrimmaus muutti korkeusvakaajan kulmaa viiden sekunnin ajan arvosta 2,3 arvoon 1,0 .

Koneen nokka laski ja samalla ohjaajat vetivät ohjaussauvasta konetta nousuun. Korkeusvakaajan asento vaihteli arvojen 1,1 ja 0,8 välillä koko loppulennon ajan. Ohjainvoimat eivät riittäneet ja koneen nokka painui alas 40 asteen syöksyyn.

Vasemmanpuolen nopeusindikaatio oli 458 solmua ja oikealla puolestaan 500 solmua. Painekorkeustiedot erosivat merkittävästi, kun vasemman puolen arvo oli 5419 jalkaa ja oikealla 8399 jalkaa.

ET302_kuoppaKone tuhoutui täysin rajussa maahansyöksyssä. Törmäyksen seurauksena maahan muodostui 40 metriä pitkä ja 28 metriä leveä kuoppa. Suurin osa koneen jäänteistä hautautui maahan ja muun muassa moottorit löydettiin 10 metrin syvyydestä.

Pienempiä osia oli sinkoutunut lentokoneen kulkusuuntaan nähden pisimmillään 300 metrin päähän. Turmassa menehtyi 157 ihmistä.

Yhdysvaltain onnettomuustutkintavirasto NTSB toteaa väliraportin noudattavan alustavien löydöksien mukaisia tuloksia. NTSB, FAA ja Boeing ovat päässeet käsiksi lennontallentimien tietoihin.

Tutkijat jatkavat tietojen tarkempaa analysointia yhdessä Etiopian viranomaisten kanssa saadakseen tarkemman kuvan tapahtumista. Kun kaikki löydökset on selvitetty siirrytään tarvittavien toimenpiteiden toteutukseen.


Koneet lentokiellossa vielä pitkään

Boeing 737 MAX -koneet on asetettu kansainväliseen lentokieltoon. Koneita on maadoitettuna noin 380 eri puolilla maailmaa. Ilmailun historiassa koneita on maadoitettu aiemminkin mutta ei koskaan näin suurta kaupallisten liikennekoneiden laivastoa. Koneet ovat olleet kaupallisessa lentokiellossa jo noin kaksi viikkoa.

Koneita on siirtolennetty varastointipakkoihin eri puolilla maailmaa. Suomessa seisoo tällä hetkellä kolme Boeing 737 MAX 8 -konetta. Niistä kaksi on Helsinki-Vantaalla ja yksi Kittilässä.

TUIMAXit_gndLentoyhtiöt ovat joutuneet hankkimaan lisäkapasiteettia vuokrakalustolla tai aikatauluja sekä lentoreittejä muuttamalla. Kustannukset ovat kovat, kun tilalle on otettu enemmän polttoainetta kuluttavia lentokoneita. Monet yhtiöt ovat ilmoittaneet ottaneensa ongelmakoneet pois liikenneohjelmasta jo heinäkuuhun 2019 saakka.

Osa lentoyhtiöistä on myös ilmoittanut harkitsevansa jo tehtyjen konekauppojen perumisesta Boeingin kanssa.

Boeing on jo marraskuussa 2018 aloittanut työt ohjainjärjestelmän päivittämiseksi ja koulutusohjeiden muutamiseksi. Syynä työn aloitukseen oli 29. lokakuuta 2018 sattunut Lion Airin lentoturma, jossa osallisena oli sama konetyyppi ja kyseessä olivat samanlaiset ongelmat koneen ohjattavuudessa.

Päivitys odottaa seuraavaksi FAA:n hyväksyntää, jonka jälkeen edessä on lentokoneiden järjestelmien päivitykset ja lentomiehistöjen sekä tekniikan koulutukset.

FAA on ilmoittanut vaativansa Boeingilta tarkkoja selvityksiä koneen turvallisuuden varmistamiseksi. Ilmailuviranomainen käynnisti yhdessä NASA:n ja kansainvälisten lentoturvallisuusvirastojen kanssa JATR (Joint Authorities Technical Review) -työryhmän, jonka tehtävänä on arvioida Boeing 737-8 (MAX) -koneiden lennonohjausjärjestelmän turvallisuus erityisesti automaattisesti konetta trimmaavan MCAS-järjestelmän osalta.

Boeing keskeytti 737 MAX -koneiden toimitukset maaliskuussa ja on nyt vähentänyt konetyypin tuotantovauhtia. Huima 54 koneen kuukausituotantovauhti lasketaan 42 kuukausittaiseen koneeseen. Muutos toteutuu huhtikuun 2019 puolivälissä. Boeingin mukaan, sillä ei ole vaikutusta yhtiön työntekijöiden työllisyyteen.

Lue myös: