Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan ultrakevytkoulutuksen on annettava valmiudet turvalliseen lentoharrastukseen. Tällä hetkellä koulutus on riittämätön. Tampere-Pirkkalassa ja Eurassa tapahtuneiden ultrakevytturmien turvallisuustutkintojen perusteella OTKES suosittaa muutoksia mm. lentokoulutukseen, sen jaksottamiseen ja laadunvalvontaan. Esiin nousi jälleen myös koulutustarve rakettikäyttöisen pelastusvarjon deaktivoinnista.

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnat ultrakevyiden lentokoneiden onnettomuuksista, jotka tapahtuivat Evektor-Aerotechnik EV97 Eurostarille (OH-U438) Tampere-Pirkkalan lentoasemalla 31.7.2019 sekä Flight Design CTSW:lle (OH-U552) Euran lentopaikalla 8.9.2019.

Tampere-Pirkkalassa sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilaan oli tarkoitus lähteä noin puoli tuntia kestävälle yksinlennolle.

Lentokone kääntyi lähtökiidossa vasemmalle ja ennen kiitotien päällystetyn osan loppua oppilas ohjasi lentokoneen nousuun. Lentokone jatkoi nousua ja kaartamista vasemmalle. Kun kaarto oli jatkunut noin 180 astetta lähtösuunnasta, kallistuskulma oli noin 70 astetta vasemmalle ja lentokorkeus oli yli 50 metriä maan pinnasta.

 Lentokoneen kaarrettua noin 330 astetta, se sakkasi vasemmalle ja putosi vasen siipi edellä maahan. Lento kesti noin 20 sekuntia. Moottori oli maksimiteholla maahan törmäykseen asti. Oppilas kuoli törmäyksessä saamiinsa vammoihin.

Rakettikäyttöinen pelastusvarjo aiheutti tälläkin kertaa pelastushenkilöstölle työturvallisuusriskin. Pelastustyöt aloitettiin ennen sen deaktivointia. Rakettivarjon deaktivointi nykyisellä menetelmällä voi viedä kauan ja Pirkkalassakin lentoasema oli sen takia suljettuna noin 10 tuntia. OTKESin mukaan  Suomesta puuttuu keskitetty tietämys rakettivarjon turvallisista yksinkertaisista deaktivointimenetelmistä.

Sivuperäsinpolkimien virheellinen käyttö luultavasti aiheutti tapauksessa sattuneen ilma-aluksen hallinnan menetyksen. Kaksoisohjainten polkimet sijaitsevat hyvin lähellä toisiaan ja erehtyminen on helppoa.

Onnettomuustutkintakeskus antoi jo marraskuussa 2019 Tampere-Pirkkalan onnettomuutta koskevan tutkinnan aikana havaitun onnettomuusuhan vuoksi turvallisuussuosituksen Tšekin tasavallan harrasteilmailuliitolle (LAACR)

"Jos meidän julkaisemaamme kuvaa ohjaamosta katsoo, näkee selvästi, että kaksoisohjainten sivuperäsinpolkimet ovat huomattavan lähellä toisiaan ja erehtyminen mahdollista – varsinkin jos ollaan yksinlennolla, jolloin viereiset polkimet eivät ole käytössä, kertoo tutkinnanjohtaja Kotiranta. Koneen valmistaja on kyllä julkaissut vapaehtoisen huoltotiedotteen ohjaamoergonomian parantamiseksi. Suositamme, että muutostyöstä tulisi pakollinen", kertoo tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Euran lentopaikalla sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilas oli palaamassa pitkän koulutuspäivän jälkeen yksin tehdyltä matkalennolta Euraan. Oppilaalle kertyi onnettomuusäpäivänä lentoaikaa yli 5 tuntia ja lentomatkaa 855 kilometriä.

Laskeutumisessa lentokone vajosi äkillisesti ja teki pompun normaalia kovemman kiitotiekosketuksen jälkeen. Oppilas teki ylösvedon ja lisäsi moottoriin täyden tehon. Hän veti ohjaussauvan taakse, jonka seurauksena lentokoneen nokka nousi äkillisesti. Kone sakkasi kallistuen vasemmalle ja putosi kentän viereiseen metsikköön vaurioituen pahoin

Lento-oppilas selvisi onnettomuudesta lievin vammoin ja käveli itse pois onnettomuuskoneesta.

Lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon lentoaikaa ja vaikka kansallinen ilmailumääräys määritteleekin oppilaan maksimilentojana päivän aikana, ei määräys ota huomioon matkalentoa, jota lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon.

OTKESin mukaan koneen ohjaimet ovat herkät ja tehokkaat. Sen teho–paino -suhde on suuri ja potkurin kiertovaikutus tehoa no-peasti lisättäessä on huomattava. Koneessa on myös hyvin lyhyt nokka, joka ei näy ohjaajan näkökentässä. Tämä vaikeuttaa koneen oikean asennon havainnointia.

Tutkinnassa selvisi myös, että jos onnettomuuskone OH-U552:ssa on lennolla miehistönä kaksi vakiopainoista (85 kg) henkilöä, täyttyy kuormattavuuden maksimi 8,7 kg:n polttoainemäärällä. Paino vastaa alle 12 litraa polttoainetta. CTSW:n kulutus matkalennolla on 14–18 litraa tunnissa. Opettajan kanssa lennettäessä kone on ollut noin 30–80 kg ylipainoinen. Turman tapahtuessa koneessa oli kuitenkin vain lento-oppilas ja kone oli painorajoissa.

Liikenne- ja viestintävirasto Traficomin edeltäjä liikenteen turvallisuusvirasto Trafi ilmaisi jo vuonna 2013 huolensa ultrakevyiden koneiden lentäjien turvallisuudesta. Esiin nousseita tekijöitä olivat tuolloin juuri ylipaino ja sakkaus.

Lausunnon aikainen Trafin ilmailujohtaja painotti tuolloin, että lentäjän tulee varmistua siitä, että kone on kuormattu oikein. Erityinen huoli kohdistui juuri sakkausnopeuteen ja koneen hallittavuuteen (Lue uutisemme aiheesta: Trafi huolissaan ultrien turvallisuustilanteesta).

Eurankaan tapauksessa ei ollut käyttöä rakettivarjolle, mutta se muodosti jälleen riskin pelastushenkilöstölle. Päivystävä palomestari selvitti Porin ja Helsinki-Vantaan pelastuslaitoksilta lisätietoa rakettivarjon aiheuttamasta vaarasta pelastushenkilöstölle. Poliisin asiantuntija irrotti ja räjäytti pelastusvarjon räjähdyspanoksen onnettomuutta seuraavana päivänä.

Ultrakevyt koulutukseen tarvitaan muutoksia

Ultrakevytilmailun kansalliset koulutusvaatimukset ovat kevyemmät verrattuna Euroopan lentoturvallisuusviraston, EASA:n, harrasteilmailun LAPL/PPL- koulutusvaatimuksia noudattaviin koulutuksiin.

Tätä on perusteltu sillä, että ultrakevyet lentokoneet ovat kevyempiä, hitaampia ja helpommin lennettäviä, eikä niistä aiheudu suurta vaaraa ulkopuolisille – tämä käsitys on suoraan 1970-80 -luvuilta ja todellisuudessa ultrakevyiden rakenne ja lentonopeus ovat kehittyneet 2000-luvulla huomattavasti.

 "Ultrakevytlentokoulutusta annetaan lentokerhoissa eri puolilla Suomea. Koulutuksessa käytetään yleisesti Suomen Ilmailuliiton julkaisemaa ja Liikenne- ja viestintäviraston hyväksymää koulutusohjelmaa. Vaikka koulutusohjelma on velvoittava, käytännön toteutuksessa on eroja koulutusorganisaatioiden välillä", kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

 "Käytännössä harrasteilmailun parissa toimivilta tahoilta edellytetään paljon omavalvontaa", lisää Nurmi.

 "Nykyinen ultrakevytlentokoulutus ei yksinkertaisesti takaa riittäviä valmiuksia turvalliseen lentoharrastukseen", toteaa Kotiranta.

Viisi turvallisuussuositusta eri toimijoille

 "Työnjako ilmailun turvallisuustyössä ei tällä hetkellä ole selvä ja painopiste on selkeästi liikenneilmailussa - ei harrasteilmailussa", lisää Nurmi.

  Onnettomuustutkintakeskus antaa Tampere-Pirkkalan ja Euran onnettomuuksien seurauksena Liikenne- ja viestintävirasto Traficomille kaikkiaan viisi suositusta, jotka liittyvät lentokoulutukseen: sen jaksottamiseen, laadunvalvontaan, kotimaan koulutusvaatimusten harmonisointiin EASA:n harrasteilmailun LAPL/PPL-koulutusvaatimusten kanssa, sekä turvallisuustyön työnjakoon ja resurssointiin.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö ja Liikenne- ja viestintävirasto yhdessä huolehtivat siitä, että ilma-alusten pelastustoiminnasta vastaaville ja poliisille on tarjolla ajantasaista tietoa ja koulutusta rakettikäyttöisten pelastusvarjojen turvallisesta deaktivoinnista.

OTKES: L2019-05 Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Tampere-Pirkkalan lentoasemalla 31.7.2019 (PDF)

OTKES: L2019-06 Ultrakevyen lentokoneen lento-oppilaalle tapahtunut onnettomuus Eurassa 8.9.2019 (PDF)

Lue myös: