Boeing 737 MAX -koneiden suunnittelua, kehitystyötä ja tyyppihyväksyntää käsittelevä Yhdysvaltain kongressin edustajainhuoneen liikennekomitean raportti  julkaistiin 16. syyskuuta. Sen sisältö on karua luettavaa siitä miten lentoturvallisuus on jäänyt väärien toimintatapojen jalkoihin. Vakavia puutteita on todettu lentokonevalmistajan toimissa, mutta myös Yhdysvaltain ilmailuhallinnossa FAA:ssa.

Synkkäsisältöinen raportti julkaistiin kaikkiaan noin 18 kuukauden mittaisen tutkimuksen päätteeksi 16. syyskuuta 2020. Raportissa Boeing 737 MAX -koneiden onnettomuudet todettiin Boeingin insinöörien virheellisisten teknisten oletusten, yhtiön johdon avoimuuden puutteen sekä FAA:n puutteellisen valvonnan aiheuttamaksi kauhistuttavaksi huipentumaksi.

Kaikkiaan 346 ihmistä menetti henkensä, kun Lion Airin lento PT601 syöksyi mereen Indonesiassa lokakuussa 2018 ja maaliskuussa 2019, kun Ethiopian Airlinesin lento ET302 syöksyi maahan Etiopiassa. Onnettomuuksien seurauksena MAX-koneet ovat olleet lentokiellossa noin puolentoista vuoden ajan maaliskuusta 2019 lähtien.

 Boeing 737 MAX -koneet aloittivat kaupalliset lennot MAX 8 -koneen tyyppihyväksynnän jälkeen maaliskuussa 2017. Kyseessä on Boeingin kaikkiaan 12. versio vuonna 1967 ensikerran tyyppihyväksynnän saaneesta 737-koneesta.

Kaikkiaan 238-sivuisessa raportissa todetaan onnettomuuksien johtuneen vakavista puutteista ja virheistä Boeing 737 MAX -koneiden suunnittelussa, kehityksessä sekä tyyppihyväksynnässä. Vakavia ja toistuvia virheitä ovat tehneet niin Boeing kuin FAA.

Raportti nostaa esiin viisi pääkohtaa, jotka kaikki rapauttivat osaltaan turvallisuuskulttuuria ja lentoturvallisuutta.

Tuotantopaineet olivat kovat, sillä Boeingin kilpailija oli edellä A320neo -koneensa kanssa. Amerikkalaisvalmistaja pyrki kaikin keinoin leikkaamaan kuluja, pitämään MAX-ohjelman aikataulussa sekä välttämään mahdollisia asioita, jotka toisivat viiveitä tuotantolinjalle.

Boeing oli tehnyt vakavia virheellisiä suunnittelu- ja suorituskykyoletuksia etenkin MCAS-järjestelmän ohjelmiston osalta. Jatkokehitetyn 737 -koneen oli määrä vastata lento-ominaisuuksiltaan aiempia versioita, jolloin lentoyhtiöt saisivat kustannussäästöjä koulutuksista. 

Boeing 737 MAX -koneissa on merkittävästi aiempaa suuremmat moottorit, joiden vaikutusta koneen vakauteen haluttiin vaimentaa MCAS-järjestelmällä. Sen piti toimia huomaamatta taustalla, jotta suorituskyky olisi lentäjille edeltävien versioiden kaltainen.

MCAS-järjestelmä oli tietyissä olosuhteissa suunniteltu antamaan koneen korkeusvakaajalle automaattisia nokka-alas -ohjauskäskyjä. Järjestelmälle oli kuitenkin annettu ilmoitettua enemmän toimintavaltuuksia eikä siitä oltu alunperinkään kerrottu lentäjille. Näin ollen lentäjät eivät kyenneet toimimaan oikein järjestelmän toimintahäiriötilanteissa. MCASin toiminta oli toteutettu jopa vastoin Boeingin omia suunnittelukriteereitä.

Molempien Boeing 737 MAX -koneiden lentoturmien syiksi varmistui onnettomuustutkinnoissa juuri puutteet Boeingin kehittämässä MCAS-järjestelmässä. MCAS:n kasvatettujen toimivaltuuksien lisäksi järjestelmän aktivointi perustui vain yhden kohtauskulma-anturin tuottamiin tietoihin. Lentokonejärjestelmien toiminnan turvallisuutta on vahvistettu perinteisesti  moninkertaisilla järjestelmillä tai vähintäänkin kahdennetulla ratkaisulla.

Raportti syyttää Boeingia myös peittelemisen kulttuurista. Se pimitti elintärkeää tieoa FAA:lta sekä asiakkailtaan ja erityisesti 737 MAX -koneiden lentäjiltä. Valmistajalla oli sisäistä testidataa, jonka mukaan jopa Boeingin koelentäjältä kesti yli 10 sekuntia analysoida tapahtumat MCAS-järjestelmän aktivoitumisesta simulaattoriolosuhteissa. FAA:n määritysten mukaan lentäjien tulisi ehtiä tilanteen tasalle neljässä sekunnissa.

Lisäksi Boeing oli pimittänyt FAA:lta, asiakkailtaan ja lentäjiltä kohtauskulma-antureiden vikailmoituksen toimimattomuuden. Kyseinen AOA Disagree -ilmoitus oli toimimaton lähes koko 737 MAX -laivastossa vaikka se on pakollinen järjestelmä.

Turvallisuuskulttuuria rapautti myös FAA:n ja Boeingin valvontajärjestelmä, joka loi eturistiriitoja vaarantaen lentomatkustajat. Raportin mukaan havaittiin useita tapauksia, joissa Boeingin työntekijöille oli lupa suorittaa työtä ilmailuviranomaisen puolesta. FAA:lle ei kuitenkaan ilmoitettu mahdollisista lentoturvallisuuteen tai tyyppihyväksyntään liittyvistä asioista.

Omat kiilansa turvallisuuskulttuurin heikentymiseen löi myös Boeingin asema ilmailuviranomaiseen nähden. Raportissa todetaan useiden FAA:n virkamiesten raportoineen esimerkkejä siitä miten viranomaisen tekemät havainnot kumottiin Boeingin käskystä. FAA:n työntekijät raportoivat uskoneensa, että FAA:n johdossa oltiin enemmän kiinnostuneita auttamaan ilmailuteollisuutta saavuttamaan tavoitteet ilman vastuuta turvallisuuteen liittyvissä asioissa.

Tutkinnassa havaittiin puutteita FAA:n suorittamassa valvovonnassa, Boeingin tuotannossa, MCAS-järjestelmässä, kohtauskulma-antureiden vikailmoituksissa, 737 MAX -tyyppikoulutuksessa sekä onnettomuuksien jälkeisesssä toiminnassa niin Boeingin kuin FAA:n osalta.

Raportin julkaissut liikennekomitea piti 18 kuukauden aikana kaikkiaan viisi julkista kuulemistilaisuutta haastatellen yli 20 todistajaa, kirjoitti kolmattakymmentä valvontapyyntöä , vastaanotti noin 600 000 sivullista dokumentaatiota Boeingilta, FAA:lta sekä muilta toimijoilta ja haastatteli ilmailualan sekä Boeingin ja FAA:n entisiä ja nykyisiä työntekijöitä

Boeing 737 MAX -koneet ovat edelleen lentokiellossa. Yhdysvaltain, Kanadan ja Euroopan ilmailuviranomaiset ovat kesän ja syksyn aikana suorittaneet koelentoja Boeingin 737 MAX 7 -koelentokoneella. Boeingin konetyyppiin tekemien muutosten ja koelentojen tuloksia arvioidaan nyt syyskuun aikana.

Liikennekomitean loppuraportti

Lue myös: