Väärä tehoasetus johti Jet2:n Boeing 738-800 -matkustajakoneen vaaratilanteeseen Kuusamossa

G-JZHL_240219Ison-Britannian onnettomuustutkimuskeskuksen AAIB:n tutkinta varmisti Jet2:n Boeing 737-800 (G-JZHL) -koneelle Kuusamossa 1. joulukuuta 2021 tapahtuneen vaaratilanteen johtuneen väärästä tehoasetuksesta. Lentäjät valitsivat tehovivut 70% asetukselle vaikka lentoonlähtöön olisi vaadittu 89%. Matkustajakone nousi ilmaan suunniteltua myöhemmin ja alkunousu tapahtui odotettua hitaammin. Moottorihäiriötilanteessa lähellä  V1 nopeutta kiitotie ei olisi enää riittänyt jatkettuun lentoonlähtöön ja matkustajakone olisi suistunut suurella nopeudella ulos kiitotien päästä.

Kuusamo_1Jet2:n Boeing 737-800 -matkustajakoneen lentäjät suorittivat lentoonlähtöä Kuusamon kiitotieltä 12 risteyksestä A. Lentoonlähdön yhteydessä koneen liikkumisesta yllättynyt lentäjä ei valinnnut lentoonlähtötehoa oikean menetelmän mukaisesti, sillä Boeing 737-800 -koneen TOGA-nappi (Takeoff Go-around) jäi painamatta. Matkustajakone nousi ilmaan, kun kiitotietä oli jäljellä enää 400 metriä ja alkunousu tapahtui hitaasti. Ohjaamomiehistö huomasi tapahtuneen virheen 250 jalan korkeudessa ja korjasi tehoasetuksen oikeaksi.

Turvallisuustutkinnassa selvisi, että konetta lentänyt perämies oli lisännyt CFM56 -moottoreihin tehoa jarrua vasten koekäyttöä varten, mutta kone oli jo alkanut liikkumaan. Ohjaamomiehistö oli lentoonlähtöbriefingin aikana keskustellut tällaisesta mahdollisuudesta, että kone liukuisi kiitotiellä tehoasetuksen jälkeen ja oli todettu näin tapahtuessa lisättävän lentoonlähtöteho.

Jäätävissä olosuhteissa operoitaessa tulee Boeing 737-koneen lentokäsikirjan mukaan suorittaa koekäyttö 70% teholla moottoreiden oikeanlaisen toiminnan varmistamiseksi ennen lentoonlähdön suorittamista. Suositus on 30 sekunnin mittainen koekäyttö mikäli se on mahdollista.

Jet2_Kuusamo_TOPerämies totesi kapteenille, että kone liukuu. Lentokoneen päällikkönä toiminut lentäjä totesi tähän anna sen mennä. Tilanteesta yllättyneenä perämies ei kuitenkaan suorittanut tehoasetusta oikean menetelmän mukaisesti. Koneen liikkuminen puolestaan johtui siitä ettei perämies painanut jarruja tarpeeksi jolloin jarrupaine jäi alhaiseksi. Täyden 3000 psi:n sijaan perämies painoi jarruja vain noin 600-700 psi:n voimakkuudella.

Lentokoneen kapteenin tehtävissä toiminut lentäjä puhui tehonlisäyksen aikaan radioon eikä tarkastunut, että lentoonlähtöteho oli asetettu oikean menetelmän mukaisesti. Kuusamon lennontiedottaja oli koneen alkaessa liukumaan varmistanut radiolla, että lähtevä lento kaartaisi varmasti lentoonlähdön jälkeen oikealle. Kapteeni vahvisti asian lennontiedottajalle. Perämies puolestaan keskittyi pitämään lentokoneen kiitotien keskilinjalla ja jätti tarkastamatta tehoasetuksen. Lentoonlähtötilanteessa molempien lentäjien tulee tarkastaa asetettu teho.

Lähtökiidon edetessä nopeuden noustessa 80 solmuun kapteeni ilmoitti, että jokin ei ollut oikein, mutta ajattelli hitaan kiihtyvyyden johtuvan kiitotieolosuhteista. V1 nopeus eli nopeus, jonka jälkeen lentoonlähtöä jatketaan oli 93 solmua. Molemmat lentäjät olivat sitä mieltä, että jokin ei ollut oikein.

AAIB_Jet2Perämies veti koneen nokan nousuun oikealla nopeudella, mutta ilmoitti koneen tuntuvan raskaalta ja ettei se noussut normaalisti. Kuusi sekuntia vedon aloittamisen jälkeen matkustajakone irtosi kiitotien pinnasta ja saavutti nousunopeuden 600 jalkaa minuutissa. Nopeus ei kiihtynyt yli V2 nopeuden vaikka laskuteline otettiin sisään.

Perämies totesi tilanteen tuntuvat moottorihäiriöltä. Tämän jälkeen kapteeni huomasi väärän tehoasetuksen ja korjasi tilanteen asettamalla oikean lentoonlähtötehon. Lennontallentimien mukaan maastovaroitusjärjestelmä ei aktivoitunut vaaratilanteen aikana.

Lento jatkui tämän jälkeen ongelmitta määränpäähän. Jet2:n lennolla EXS099C Kuusamosta Lontoon Stanstediin oli ainoastaan koneen miehistö eli kaksi lentäjää ja neljä matkustamohenkilökunnan jäsentä

AAIB on tutkinut useita vastaavia tapauksia, joissa lentoonlähtöteho on asetettu väärin. AAIB toteaakin olevan selvää ettei nykyisiä turvaverkkoja ole suunniteltu estämään tapauksia riittävän tehokkaasti.

Lentokonevalmistaja teki tutkintaa varten suoritusarvotarkasteluja. Keskeytetyn lentoolähdön tilanteessa V1 nopeudelta Jet2:n Boeing 737 -kone olisi pysähtynyt 555 metrin matkalla, joka olisi jättänyt Kuusamon kiitotiellä vielä 955 metriä turvamarginaalia.

Sen sijaan moottorihäiriötilanteessa lähellä V1 nopeutta kiitotie ei olisi enää riittänyt jatkettuun lentoonlähtöön. Ilman tehoasetuksen muutosta matkustajakone olisi tässä tapauksessa suistunut ulos kiitotien päästä noin 115 solmun nopeudella. Kuusamon kiitotiellä 12/30 on pituutta 2500 metriä.

Valmistajan tekemien selvitysten mukaan käytetty 70% tehoasetus ja sen antama työntövoima vastasi noin 53 prosenttia lentoonlähtöön tarvitun oikean 89% tehoasetuksen antamasta työntövoimasta. Käytetty väärä tehoasetus ja sen antama suorituskyky oli vain hieman suurempi kuin yhden moottorin normaalisti antama teho.

Matkustajalentokoneille lasketaan tarkat suoritusarvot jokaiseen lentoonlähtöön, jotta kiitotie riittäisi myös ns. keskeytetyn ja jatketun lentoonlähdön tilanteissa. Oikeat suoritusarvot takaavat myös riittävän estevaran.

AAIB_investigator_AAIBTurvallisuustutkinnassa varmistui myös, että lennontiedottaja ymmärsi selvästi ettei lentomiehistöä tule häiritä lennon kriittisissä vaiheissa. Lennontiedottaja koki tarpeelliseksi varmistaa oikean kaarron lentoonlähdön jälkeen.

Turvallisuustutkinnan perusteella AAIB antoi kaksi turvallisuussuositusta kehittämään teknisiä ratkaisuja ja tyyppihyväksyntämenettelyn standaareja teknisen ratkaisun osalta, joka parantaisi väärän lentoonlähtötehon asettamisen havainnointia. MH

Lue myös aikaisempi uutisemme aiheesta: